張毅

(武警四川總隊(duì)醫(yī)院，成都614000)

Gd-EOB-MRI與DCE-CT對(duì)慢性肝病患者肝臟非典型增生結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果分析

張毅

(武警四川總隊(duì)醫(yī)院，成都614000)

目的 探討釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI(Gd-EOB-MRI)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT功能成像(DCE-CT)對(duì)慢性肝病患者肝臟非典型增生結(jié)節(jié)(簡(jiǎn)稱結(jié)節(jié))惡性轉(zhuǎn)變的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析24例慢性肝病伴肝臟結(jié)節(jié)患者入院時(shí)及隨訪期間(24個(gè)月)肝臟Gd-EOB-MRI及DCE-CT的結(jié)節(jié)影像學(xué)改變。將結(jié)節(jié)增大(較入院時(shí)直徑增加2 cm)和(或)伴有血管增生判定為結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的結(jié)節(jié)直徑最佳臨界值，采用單因素及多因素Logistic回歸分析影響結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 24例患者入院時(shí)肝臟Gd-EOB-MRI及DCE-CT顯示結(jié)節(jié)103個(gè)，直徑5～30 mm、平均8.4 mm，均經(jīng)針吸活檢證實(shí)為良性結(jié)節(jié)。隨訪期間31個(gè)結(jié)節(jié)(12例)惡性轉(zhuǎn)化(均經(jīng)針吸活檢病理學(xué)檢查證實(shí))，72個(gè)結(jié)節(jié)(12例)無變化。ROC曲線顯示，結(jié)節(jié)直徑9 mm是預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的最佳臨界值。入院時(shí)Gd-EOB-MRI顯示結(jié)節(jié)直徑≥9 mm及DCE-CT延遲期圖像中出現(xiàn)低密度影是結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。結(jié)論 入院時(shí)Gd-EOB-MRI顯示結(jié)節(jié)直徑≥9 mm及DCE-CT延遲期圖像中出現(xiàn)低密度影均可作為結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

慢性肝臟疾??；非典型增生結(jié)節(jié)；釓塞酸二鈉；釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT功能成像

釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)為肝臟特異性MRI造影劑，可特異性作用于肝細(xì)胞[1]。釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI(Gd-EOB-MRI)對(duì)肝細(xì)胞癌(簡(jiǎn)稱肝癌)的早期診斷率較高，亦可用于肝動(dòng)脈造影(CTHA)、動(dòng)脈門靜脈造影(CTAP)及三維血管重建[2]。研究發(fā)現(xiàn)，Gd-EOB-MRI對(duì)肝癌的診斷價(jià)值優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT功能成像(DCE-CT)、超聲造影等。但早期肝癌和肝臟非典型增生結(jié)節(jié)(簡(jiǎn)稱結(jié)節(jié))的MRI表現(xiàn)有相同之處，Gd-EOB-MRI亦難以區(qū)分[3]。本研究回顧性分析24例慢性肝病伴肝臟結(jié)節(jié)患者的Gd-EOB-MRI、DCE-CT的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)，旨在為預(yù)測(cè)其臨床轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2008年5月～2010年5月在本院診治的慢性肝病患者24例，男15例、女9例，年齡55～80(67.1±9.3)歲，Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)20例、B級(jí)2例、C級(jí)2例， HBV感染20例、酒精性肝病4例；診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第八版《內(nèi)科學(xué)》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性肝病病史(即有發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn))；②入院均進(jìn)行Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查，且均為初次檢查；③影像學(xué)檢查前及檢查后1個(gè)月的臨床資料齊全，具體資料包括：血清白蛋白(Alb)、總膽紅素(TB)、ALT、AFP、維生素K缺乏或維生素K拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)蛋白(PIVKA-Ⅱ)、血小板(PLT)、BMI、Child-Pugh分級(jí)、肝炎病毒感染情況等。排除標(biāo)準(zhǔn)：初次Gd-EOB-MRI檢查后接受組織病理檢查確診為非肝細(xì)胞相關(guān)結(jié)節(jié)，如肝囊腫、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤等。

1.2 Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查結(jié)果 24例患者入院時(shí)均行Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查。① Gd-EOB-MRI檢查：采用3.0 T MR掃描儀(SIEMENS Verio Dot)。根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算Gd-EOB-DTPA(EOB Primovist，Bayer HealthCare，Osaka，日本)用量，劑量為0.1 mL/kg；采用自動(dòng)注射儀經(jīng)外周靜脈推注Gd-EOB-DTPA，注射流速為1.5 mL/s，注射完畢立即用20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管。注射后20 min獲取增強(qiáng)延遲肝膽期肝臟圖像，記錄脂肪抑制梯度回波T1WI、3C采集序列圖像及化學(xué)位移成像(CSI)、T2WI和定性擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)。反相圖像的單一信號(hào)低于正相圖像時(shí)，認(rèn)為脂肪沉積呈陽性。在T2WI和DWI的結(jié)果中，如結(jié)節(jié)密度高于周圍肝實(shí)質(zhì)則判定為增生結(jié)節(jié)。② DCE-CT檢查：采用64排多層CT(Toshiba Medical Systems, Tokyo)。CT參數(shù)為120 kVp、100～300 mAs、準(zhǔn)值0.5 mm、間距系數(shù)0.828。采用自動(dòng)注射儀注入非離子碘造影劑，2.0 mL/kg(最大量<100 mL)，注射速度為3.0 mL/s。根據(jù)肝臟體積行5～8 s的單次屏氣螺旋采集，獲得5 mm橫截面的不間斷掃描數(shù)據(jù)。對(duì)早期和延遲期(分別為注射造影劑后43 s和240 s)圖像進(jìn)行分析，觀察早期或延遲期圖像變化。

24例患者Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查均發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)，共計(jì)103個(gè)，直徑5～30 mm、平均8.4 mm，均針吸活檢證實(shí)為良性結(jié)節(jié)；有脂肪沉積30個(gè)，無脂肪沉積83個(gè)。患者均給予針對(duì)慢性肝病的常規(guī)治療，未對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行特殊處理。24例患者均完成24個(gè)月隨訪，隨訪期間定期(6個(gè)月1次)進(jìn)行肝臟Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查。結(jié)節(jié)直徑較入院時(shí)增大>2 mm定義為結(jié)節(jié)增大，全部或部分結(jié)節(jié)信號(hào)增強(qiáng)定義為伴有血管增生；結(jié)節(jié)增大和(或)伴有血管增生判定為結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化。隨訪期間31個(gè)結(jié)節(jié)(12例)惡性轉(zhuǎn)化(均經(jīng)針吸活檢病理學(xué)檢查證實(shí))，其中結(jié)節(jié)增大23個(gè)(9例)、血管增生21個(gè)(11例)、結(jié)節(jié)增大合并血管增生13個(gè)(8例)；72個(gè)(12例)結(jié)節(jié)無變化。結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化者與結(jié)節(jié)無變化者性別、年齡及入院時(shí)BMI、血清學(xué)指標(biāo)、Child-Pugh分級(jí)、HBV感染情況等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。受試者工作特征(ROC)曲線結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)直徑9 mm是預(yù)測(cè)其良惡性的最佳臨界值。單因素分析結(jié)果顯示，惡性轉(zhuǎn)化結(jié)節(jié)入院時(shí)DCE-CT延遲期出現(xiàn)低密度結(jié)節(jié)比例大于無變化結(jié)節(jié)(P<0.05)，入院時(shí)Gd-EOB-MRI顯示直徑≥9 mm的結(jié)節(jié)比例大于無變化結(jié)節(jié)(P<0.05)，見表1；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，DCE-CT延遲期出現(xiàn)低密度結(jié)節(jié)、Gd-EOB-MRI結(jié)節(jié)直徑≥9 mm是結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。

表1 惡性轉(zhuǎn)化結(jié)節(jié)、無變化結(jié)節(jié)患者入院時(shí)DCE-CT、Gd-EOB-MRI表現(xiàn)(個(gè))

注：與無變化結(jié)節(jié)比較，*P<0.05。

2 討論

早期肝癌與增生結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)存在重疊[4]，二者的鑒別一直是臨床難題。通過最初的結(jié)節(jié)影像學(xué)特征預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)的臨床轉(zhuǎn)歸是目前的研究熱點(diǎn)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，30.1%(31/103)的肝臟結(jié)節(jié)隨訪期出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化，這一比例高于Tateishi等[5](11.9%)和Kumada等[6](13.9%)的報(bào)道；可能原因?yàn)樵u(píng)估方案不同，且本研究中結(jié)節(jié)直徑均較小，隨訪期相對(duì)較長(zhǎng)。

肝癌患者DCE-CT延遲期圖像中結(jié)節(jié)呈現(xiàn)低密度的原因可能為：①肝癌的低血供導(dǎo)致造影劑無法發(fā)揮增強(qiáng)效應(yīng)；②肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓，引起增強(qiáng)效應(yīng)延遲；③肝癌細(xì)胞比正常肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的空隙更大。上述原因亦可能是肝癌的早期病理變化，如不成對(duì)動(dòng)脈生長(zhǎng)、門靜脈減少、癌細(xì)胞密度增加等產(chǎn)生的機(jī)制[7]。但是，目前尚無研究將DCE-CT結(jié)果用于肝臟結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的臨床評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，DCE-CT延遲期出現(xiàn)低密度結(jié)節(jié)是結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)指征，提示DCE-CT延遲期圖像能為結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)提供重要依據(jù)。根據(jù)ACCP最新肝結(jié)節(jié)診療指南[7]，一般對(duì)直徑≥15 mm的結(jié)節(jié)進(jìn)行針吸活檢，而針對(duì)直徑<15 mm的結(jié)節(jié)只有在其Gd-EOB-MRI的增強(qiáng)延遲肝膽期(HBP)出現(xiàn)低密度影像時(shí)才進(jìn)行針吸活檢。針吸活檢是進(jìn)行組織病理學(xué)檢查的必要手段，但所取組織學(xué)樣本量少，可能導(dǎo)致早期肝癌的漏診，亦很難對(duì)小結(jié)節(jié)是否惡性轉(zhuǎn)化進(jìn)行判斷[7]。本研究患者入院初期結(jié)節(jié)直徑5～30 mm、平均8.4 mm，均經(jīng)針刺活檢證實(shí)為良性結(jié)節(jié)；隨訪時(shí)23個(gè)(9例)結(jié)節(jié)直徑較入院時(shí)增大>2 mm，均經(jīng)針刺活檢證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)；ROC曲線顯示，結(jié)節(jié)直徑9 mm是預(yù)測(cè)其良惡性的最佳臨界值，但該值與早期肝癌結(jié)節(jié)直徑大小有重疊[7]，診斷結(jié)節(jié)良惡性的確切臨界值有待進(jìn)一步探討。脂肪沉積是重要的肝癌影像學(xué)和組織病理學(xué)表現(xiàn)[8]。主要原因是門靜脈供血減少和新生動(dòng)脈引起的血供減少。低級(jí)結(jié)節(jié)(有輕度不典型細(xì)胞)不會(huì)出現(xiàn)脂肪沉積，但40%的高級(jí)結(jié)節(jié)(有中等量的不典型細(xì)胞，但又不足以診斷為惡性病變)和高度分化的肝癌病灶會(huì)出現(xiàn)脂肪沉積。因此，檢測(cè)結(jié)節(jié)的脂肪沉積情況有助于預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)的惡性轉(zhuǎn)化情況。Gd-EOB-MRI檢查中CSI主要用于評(píng)估結(jié)節(jié)的脂肪沉積情況。本研究結(jié)果顯示，惡性轉(zhuǎn)化結(jié)節(jié)與無變化結(jié)節(jié)間入院時(shí)Gd-EOB-MRI檢查顯示CSI結(jié)果無明顯差異，即脂肪沉積并非結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)指標(biāo)，與Quaia等[9]及Seale等[10]報(bào)道結(jié)果不同；上述差異產(chǎn)生的原因尚不清楚，可能與本研究結(jié)節(jié)較小、惡性程度低的結(jié)節(jié)數(shù)量較多有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，部分肝臟結(jié)節(jié)隨訪期間可出現(xiàn)脂肪沉積[11]，但本研究只在入院初期Gd-EOB-MRI檢查時(shí)進(jìn)行了脂肪沉積檢測(cè)，因此未考慮這種變化；今后研究應(yīng)增加脂肪沉積檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)，以動(dòng)態(tài)觀察其變化，明確其是否對(duì)結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化有影響。

總之，Gd-EOB-MRI顯示結(jié)節(jié)直徑≥9 mm及DCE-CT延遲期圖像中出現(xiàn)低密度影均可作為肝臟增生結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究病例數(shù)少，結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] Kudo M, Han KH, Kokudo N, et al. Liver cancer working group report[J]. Jpn J Clin Oncol, 2010,40(Suppl 1):i19-27.

[2] Kudo M. Will Gd-EOB-MRI change the diagnostic algorithm in hepatocellular carcinoma[J]. Oncology, 2010,78(Suppl 1):87-93.

[3] Akai H, Kiryu S, Matsuda I, et al. Detection of hepatocellular carcinoma by Gd-EOB-DTPA-enhanced liver MRI: comparison with triple phase 64 detector row CT[J]. Eur J Radiol, 2011,80(2):310-305.

[4] Tanimoto A, Lee JM, Murakami T, et al. Consensus report of the 2nd international forum for liver MRI[J]. Eur Radiol, 2009,19(Suppl 5):S975-989.

[5] Tateishi R, Koike K. Liver cancer: progress in diagnosis and treatments. Topics: IV. Progress in guideline on liver cancer: 1. Clinical practice guideline for the diagnosis of hepatocellular carcinoma[J]. Nihon Naika Gakkai Zasshi, 2014,103(1):27-30.

[6] Kumada T, Toyoda H, Tada T, et al. Evolution of hypointense hepatocellular nodules observed only in the hepatobiliary phase of gadoxetate disodiumenhanced MRI[J]. AJR Am J Roentgenol, 2011,197(1):58-63.

[7] 葉航,李斌,王波.肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2011,9(1):15-17.

[8] Motosugi U, Ichikawa T, Sano K, et al. Outcome of hypovascular hepatic nodules revealing no gadoxetic acid uptake in patients with chronic liver disease[J]. J Magn Reson Imaging, 2011,34(1):88-94.

[9] Quaia E, Alaimo V, Baratella E, et al. The added diagnostic value of 64-row multidetector CT combined with contrast-enhanced US in the evaluation of hepatocellular nodule vascularity: implications in the diagnosis of malignancy in patients with liver cirrhosis[J]. Eur Radiol, 2009,19(3):651-663.

[10] Seale MK, Catalano OA, Saini S, et al. Hepatobiliary-specific MR contrast agents: role in imaging the liver and biliary tree[J]. Radiographics, 2009,29(6):1725-1748.

[11] Kudo M, Izumi N, Kokudo N, et al. Management of hepatocellular carcinoma in Japan: consensus-based clinical practice guidelines proposed by the Japan Society of Hepatology (JSH) 2010 updated version[J]. Dig Dis, 2011,29(3):339-364.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.033

R512.6

B

1002-266X(2016)28-0086-03

2016-01-28)