351100　莆田市第一醫(yī)院消化內(nèi)科

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·臨床研究·

窄帶成像放大內(nèi)鏡對(duì)食管早期癌浸潤(rùn)深度的預(yù)判價(jià)值

陳思杰黃中華郭朝書(shū)

351100莆田市第一醫(yī)院消化內(nèi)科

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)已成為治療食管早期癌和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的重要方法，可以避免不必要的開(kāi)胸手術(shù)。選擇內(nèi)鏡治療或外科開(kāi)胸手術(shù)治療取決于食管早期癌的浸潤(rùn)深度。超聲胃鏡與窄帶成像放大內(nèi)鏡(NBI-ME)是目前判斷食管早期癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的兩種主要方法。莆田市第一醫(yī)院胃鏡室采用NBI-ME及超聲胃鏡對(duì)食管早期癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的浸潤(rùn)深度進(jìn)行預(yù)判，結(jié)合大體病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討NBI-ME對(duì)食管早期癌浸潤(rùn)深度的預(yù)判價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

本研究選取2012年2月至2015年4月在莆田市第一醫(yī)院接受常規(guī)胃鏡檢查，活組織病理檢查為食管鱗癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，普通胃鏡下表現(xiàn)為隱伏型、糜爛型、斑塊型及乳頭型，并在該院進(jìn)一步行ESD、EMR或開(kāi)胸手術(shù)治療的患者。排除胃鏡下表現(xiàn)為中、晚期及未能行內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療的患者，共納入患者204例，其中男108例、女96例，年齡43～82歲，平均年齡(62.5±1.6)歲。

1.2主要檢測(cè)設(shè)備

Olympus GIF-H260Z型放大胃鏡(ME，最大放大倍數(shù)80倍)，Olympus Um-2R或Um-3R超聲微探頭(超聲頻率12 MHz或20 MHz)。

1.3方法

在常規(guī)普通胃鏡檢查后，記錄食管可疑病變位置，用清水沖洗病變黏液后，先行窄帶成像技術(shù)(NBI)檢查，再用放大胃鏡仔細(xì)觀察病變的上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)，記錄其分型。隨后行超聲微探頭檢查，記錄病變累及層次。分別以IPCL分型及超聲微探頭檢查結(jié)果預(yù)測(cè)病變浸潤(rùn)深度，與EMR、ESD及外科手術(shù)的大體病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4NBI-ME判定標(biāo)準(zhǔn)

IPCL分型[1]：Ⅰ型規(guī)則細(xì)圓環(huán)狀，為正常黏膜；Ⅱ型蛇型分枝狀，形態(tài)排列尚規(guī)則，為炎性黏膜；Ⅲ型線圈狀管徑不一，排列不規(guī)則，提示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)；Ⅳ型復(fù)雜分枝狀或螺旋狀，增粗?jǐn)U張，提示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)或黏膜層癌1(m1)；Ⅴ1型不規(guī)則而不均的異常擴(kuò)張血管；Ⅴ2型較Ⅴ1型血管更延長(zhǎng)；Ⅴ3型毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重破壞；ⅤN型僅見(jiàn)到粗大的腫瘤血管。本研究將IPCL ⅤN型定義為黏膜下層癌(sm癌)，Ⅳ型及Ⅴ1～3型定義為黏膜層癌(m癌)。

1.5超聲胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：m癌包括上皮內(nèi)癌和黏膜肌層癌，表現(xiàn)為第1層(黏膜層)和/或第2層(黏膜肌層)增厚，形成低回聲結(jié)節(jié)狀，第3層(黏膜下層)完整；sm癌表現(xiàn)為第1層和第2層融合，第3層增厚中斷，低回聲結(jié)節(jié)狀累及第3層，第4層(固有肌層)完整清晰。

1.6病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

以大體病理為金標(biāo)準(zhǔn)。早期食管癌包括無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管黏膜內(nèi)癌及黏膜下層癌。根據(jù)維也納分類[3]，LGIN為輕度和中度異型增生，HGIN為原位癌和重度異型增生。HGIN屬于早期食管黏膜內(nèi)癌范疇。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1大體病理診斷結(jié)果

111例患者行EMR或ESD治療，其中HGIN 69例，鱗癌42例(23例位于黏膜層，19例位于黏膜下層)。93例行外科手術(shù)治療，病理均為鱗癌，18例位于黏膜層，75例位于黏膜下層。總之，204例患者中食管黏膜內(nèi)癌110例，黏膜下層癌94例。

2.2NBI-ME與超聲胃鏡預(yù)判結(jié)果對(duì)比

NBI-ME組中有11例預(yù)判浸潤(rùn)深度過(guò)淺，14例預(yù)判過(guò)深。其中對(duì)m癌的判斷符合率為89.7%，對(duì)sm癌的判斷符合率為85.6%，總體符合率為87.7%。超聲胃鏡結(jié)果中有9例預(yù)判浸潤(rùn)深度過(guò)淺，18例預(yù)判過(guò)深，其中對(duì)m癌的判斷符合率為91.1%，對(duì)sm癌的判斷符合率為82.5%，總體符合率為86.8%。見(jiàn)表1。

NBI-ME及超聲胃鏡對(duì)食管早期癌浸潤(rùn)深度的預(yù)判結(jié)果與大體病理結(jié)果的符合例數(shù)對(duì)比，經(jīng)配對(duì)χ2檢驗(yàn)，NBI-ME與超聲胃鏡的符合程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.815)；經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.603(P=0.000)?？梢?jiàn)，NBI-ME與超聲胃鏡的判斷結(jié)果高度一致。見(jiàn)表2。

表1　NBI-ME及超聲胃鏡預(yù)判食管早期癌浸潤(rùn)深度與大體病理對(duì)比

注：a為IPCL分型中的Ⅳ型及Ⅴ1～3型；b為IPCL分型中的ⅤN型；c為超聲胃鏡下第1、2層增厚，不規(guī)則，第3層連續(xù)性好；d為第3層局部狹窄及不規(guī)則，但無(wú)中斷

表2　NBI-ME及超聲胃鏡對(duì)食管早期癌浸潤(rùn)深度的預(yù)判結(jié)果與大體病理符合例數(shù)的對(duì)比

3討論

NBI-ME近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床，能清晰地觀察消化道黏膜表面腺管開(kāi)口及微血管。因食管黏膜表面覆鱗狀上皮，缺乏腺管開(kāi)口，NBI-ME觀察食管黏膜以食管IPCL為主。在炎性反應(yīng)和腫瘤病變中，食管IPCL形態(tài)結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)相應(yīng)的變化，且其變化及破壞程度與病變性質(zhì)及腫瘤浸潤(rùn)深度相關(guān)。國(guó)內(nèi)外研究表明，當(dāng)食管發(fā)生癌變時(shí)，IPCL出現(xiàn)擴(kuò)張及延長(zhǎng)，表現(xiàn)為不規(guī)則排列、擴(kuò)張、分枝、扭曲、口徑及形態(tài)不一、消失被腫瘤血管替代等情況[4-5]。隨著食管腫瘤浸潤(rùn)深度的進(jìn)展，IPCL被逐漸破壞。食管黏膜內(nèi)癌時(shí)，IPCL擴(kuò)張、扭曲，仍未消失；當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)至黏膜下層時(shí)，IPCL被徹底破壞，出現(xiàn)新生腫瘤血管。臨床上，將食管早期癌分為m癌和sm癌。黏膜內(nèi)癌分為m1癌(腫瘤僅浸潤(rùn)上皮層和/或固有膜表面層)、m2癌(腫瘤浸潤(rùn)固有膜中層)和m3癌(腫瘤組織浸潤(rùn)至固有膜深層和/或黏膜肌層)。sm癌可分為sm1癌(腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層的上1/3)、sm2癌(腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層的中1/3)和sm3癌(腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層的下1/3)。目前許多學(xué)者提出可以通過(guò)IPCL的形態(tài)來(lái)預(yù)判食管癌的浸潤(rùn)深度[6-8]。有研究指出：食管癌中，m1癌僅見(jiàn)IPCL擴(kuò)張，m2癌可見(jiàn)IPCL既有擴(kuò)張又有延長(zhǎng)，m3癌可見(jiàn)變形的IPCL及有較粗的腫瘤血管混雜；sm癌可見(jiàn)IPCL被破壞，只見(jiàn)粗大的腫瘤血管；結(jié)合手術(shù)后大體標(biāo)本的組織病理學(xué)結(jié)果，證明其判斷的符合率達(dá)83.3%[8]。本研究中NBI-ME判斷食管早期癌浸潤(rùn)深度與大體病理結(jié)果的總體符合率為87.7%，與之相似。

井上晴洋等[1]將食管IPCL分為5型：Ⅴ型的血管異常，形態(tài)不規(guī)則不均勻，被視為腫瘤的表現(xiàn)，其中Ⅴ1型對(duì)應(yīng)m1癌，V2型對(duì)應(yīng)m2癌，Ⅴ1和Ⅴ2型是EMR和ESD治療的絕對(duì)適應(yīng)證。Ⅴ3型對(duì)應(yīng)m3癌和sm1癌，是EMR或ESD的相對(duì)適應(yīng)證。ⅤN型對(duì)應(yīng)sm2癌或比sm2更深層次浸潤(rùn)的腫瘤，應(yīng)考慮予以外科手術(shù)治療。本研究中，為了與超聲胃鏡進(jìn)行比較，將ⅤN型定義為sm癌，其余分型定義為m癌。但此分類定義可能將部分sm1癌的IPCL表現(xiàn)為Ⅴ3型歸至m癌，導(dǎo)致部分患者的浸潤(rùn)深度評(píng)估過(guò)淺。因Ⅴ3是EMR和ESD治療的相對(duì)適應(yīng)證，歸于m癌，可避免部分m3癌因過(guò)度診斷而行外科手術(shù)，造成過(guò)度治療。

超聲胃鏡是目前判斷食管癌浸潤(rùn)深度的主要方法之一。超聲胃鏡的高頻超聲微探頭能準(zhǔn)確判斷食管腫瘤病變浸潤(rùn)的食管壁層次、回聲的強(qiáng)弱。但可能因微探頭分辨率不足導(dǎo)致深層的回聲顯示不清，從而出現(xiàn)低估病變的浸潤(rùn)深度；也可能因病灶反復(fù)活組織檢查引起食管炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致黏膜下層纖維化，使得回聲層次模糊、紊亂，造成超聲胃鏡過(guò)度分期而誤判為腫瘤組織浸潤(rùn)[9]。梁瑋等[10]報(bào)道用超聲胃鏡微探頭判斷食管早期癌的準(zhǔn)確率為91.6%(33/36)。本研究結(jié)果顯示，超聲胃鏡組有4.4%(9/204)出現(xiàn)低估的病變浸潤(rùn)深度，8.8%(18/204)出現(xiàn)過(guò)度分期，符合率達(dá)86.8%。NBI-ME組有5.4%(11/204)出現(xiàn)低估的病變浸潤(rùn)深度，6.9%(14/204)出現(xiàn)過(guò)度分期，符合率達(dá)87.7%。NBI-ME及超聲胃鏡對(duì)食管早期癌浸潤(rùn)深度的預(yù)判結(jié)果與大體病理符合例數(shù)對(duì)比，經(jīng)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NBI-ME與超聲胃鏡判斷結(jié)果高度一致。

超聲胃鏡設(shè)備昂貴，操作時(shí)間較長(zhǎng)，并且要求操作者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，如病變位于食管上段近咽部，則超聲胃鏡會(huì)因注水不足而操作困難。NBI-ME的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，只需調(diào)節(jié)操作按鈕即可，可多次重復(fù)操作，并可進(jìn)行全方位觀察，但需充分沖冼病變黏膜表面的黏液。超聲胃鏡能進(jìn)一步分辨腫瘤黏膜下層以下的浸潤(rùn)情況，而NBI-ME僅局限于區(qū)分食管早期癌浸潤(rùn)至m還是sm。總之，如兩者能聯(lián)合起來(lái)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有希望更準(zhǔn)確地預(yù)判食管早期癌的浸潤(rùn)深度，有助于選擇合適的治療方式，避免誤判造成的過(guò)度醫(yī)療。

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(本文編輯：林磊)

(收稿日期：2015-06-10)

DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2016.01.015