嚴越茂，劉經(jīng)寶，李世平，肖建斌

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東　河源　517000)

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椎弓根固定結合經(jīng)傷椎椎體內植骨治療胸腰椎骨折的療效觀察

嚴越茂，劉經(jīng)寶，李世平，肖建斌

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東河源517000)

摘要:目的:探討椎弓根固定結合經(jīng)傷椎椎體內植骨治療胸腰椎骨折的療效。方法:選取胸腰椎骨折患者50例，椎弓根固定結合經(jīng)傷椎椎體內植骨25例為觀察組，單純行椎弓根釘內固定術25例為對照組。術后隨訪1～1．5年，平均1．3年，所有患者術后均無死亡、創(chuàng)口和深部組織感染并發(fā)癥、斷釘、螺釘松動、縱桿移位發(fā)生。觀察兩組術后2天、術后1年取出內固定物后傷椎椎體高度、Cobb's角的變化。結果:傷椎體高度及Cobb's角在術后2天兩組比較無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，術后1年內固定取出后兩組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。結論:經(jīng)傷椎椎弓根內固定聯(lián)合傷椎椎體內植入自體骨可增加前中柱的穩(wěn)定性，恢復傷椎體高度及促進骨性融合，減少內固定松動及斷裂、傷椎再次塌陷，比單純椎弓根內固定手術效果好。

關鍵詞:胸腰椎骨折;植骨;椎弓根內固定

胸腰椎壓縮性骨折常合并有脊髓神經(jīng)損傷及脊柱失穩(wěn)，目前對這類型骨折主要采取手術治療，恢復和維持脊柱正常序列，使脊柱穩(wěn)定，恢復神經(jīng)功能。椎弓根螺釘內固定術可使脊柱三柱固定，使脊柱固定達到生物力學要求，是常用的脊柱內固定技術［1－2］。單純短節(jié)段經(jīng)椎弓根內固定器雖然能使胸腰椎骨折復位及內固定，但術后恢復時容易出現(xiàn)內固定失敗，導致后凸畸形及遲發(fā)性神經(jīng)脊髓損傷。經(jīng)傷椎椎弓根植骨增加椎體的骨容量和脊柱前柱抗壓穩(wěn)定性，傷椎骨性愈合，斷釘、斷棒、椎體再壓縮等并發(fā)癥減少［3－4］。2013年5月～2015年5月我科采用椎弓根釘內固定結合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰段脊柱骨折患者25例，單純行椎弓根釘內固定術患者25例，現(xiàn)比較其療效，報告如下。

1　資料與方法

1．1納入標準(1)在一周之內有胸腰部脊柱受傷史;受傷部位腫痛、壓痛、活動受限; (2) X線片示胸腰椎部椎體壓縮骨折、爆裂骨折、骨折脫位，均為單椎體骨折; (3)年齡20～60歲，能耐受手術，男女不限，隨訪資料完整的患者。

1．2排除標準(1) 2個及以上椎體骨折患者; (2)病理性骨折(如腫瘤、結核、嚴重骨質疏松)、陳舊性骨折、傷椎椎弓根斷裂的患者; (3)不能完成隨訪的患者。

1．3臨床資料選取50例胸腰椎骨折患者作為研究對象，研究對象均為單節(jié)段骨折。觀察組和對照組在性別、年齡、隨訪時間、椎體受傷部位，統(tǒng)計學比較均無意義，有可比性(P＞0．05)。

觀察組25例，經(jīng)傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘內固定;其中男16例，女9例;年齡22～65歲，平均(42．7±9．12)歲;受傷因素:車禍傷16例，墜落傷4例，重物砸傷4例，平地摔傷1例;受傷部位為T 11 ～L 2骨折，其中T 11骨折5例，T 12骨折11例，L 1骨折6例，L 2骨折3例。Frankel分級: A級0例，B級2例，C級2例，D級8例，E級13例。

對照組25例，單純椎弓根釘內固定，未經(jīng)傷椎固定植骨;其中男18例，女7例;年齡21～63歲，平均(41．6±8．87)歲;受傷因素:車禍傷18例，墜落傷4例，重物砸傷3例;受傷部位為T 11～L 2骨折，其中T 11骨折7例，T 12骨折10例，L 1骨折5例，L 2骨折3例。Frankel分級: A級0例，B級1例，C 級2例，D級9例，E級13例。

1．4手術方法對照組:患者在全麻或硬膜外麻醉下手術，取俯臥位，胸前及雙側骼前上棘處墊高，腹部懸空，術野皮膚常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心，作后正中切口，常規(guī)緊貼棘突和椎板剝離雙側骶棘肌，顯露傷椎及上下二個椎體的椎板，上下關節(jié)突及橫突大部分，定上關節(jié)突外緣和橫突軸線交點為進釘點，使用椎弓根釘系統(tǒng)，在傷椎體上下相鄰椎體植入椎弓根螺釘，透視機證實椎弓根螺釘位置滿意，術前無脊髓及神經(jīng)損傷者可直接行傷椎復位，若有脊髓或神經(jīng)損傷，需行傷椎椎板切除減壓，再行傷椎復位。透視復位滿意，傷椎高度恢復，鄰近椎間隙高度相等后，固定釘棒系統(tǒng)。經(jīng)復位后傷椎后壁未恢復，則要行一側椎板切除，經(jīng)一側椎弓根沖壓或摘除后壁突出骨折塊，平整后壁。對照組行單純行釘棒系統(tǒng)固定傷椎復位，未行任何植骨，沖洗切口，置負壓引流管，關閉切口。

觀察組:用對照組同樣方法行傷椎及鄰椎釘棒系統(tǒng)復位并傷椎復位，經(jīng)椎弓根植骨患者，分別行植骨漏斗安置在傷椎兩側椎弓根處，并確保骨組織包裹椎弓根四壁，將漏斗前端進入傷椎體中央，控深檔處于椎板的后皮質。將異體骨或減壓時切除的椎板剪成骨粒，直徑約2 mm，部分患者使用骼骨取骨制成骨粒，骨粒盡可能植入椎體前中柱內，并壓實。

術后臥床休息3～5周，后支具保護下地活動，4個月后去除支具活動。

1．5療效評定術后2天和術后1年取出內固定物后均行X檢查，觀察內固定釘棒情況，測量傷椎前緣高度百分比(AVH%)、后凸畸形角度(Cobb's 角)、內固定失敗率，隨訪腰背痛情況。傷椎高度百分比是=［2×病椎高度/(上椎體高+下椎體高)］×100%; Cobb's角是傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板延長線的垂線之間的交角。

1．6統(tǒng)計學處理采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用單因素方差分析; P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

50例患者術后均無死亡、創(chuàng)口和深部組織感染并發(fā)癥、斷釘、螺釘松動、縱桿移位發(fā)生。病例均獲得隨訪，隨訪1～1．5年，平均1．3年。術后行X線檢查，傷椎椎體高度恢復好，術后神經(jīng)功能恢復進行Frankel分級，術前24例合并有神經(jīng)功能損傷患者均有不同程度的恢復，恢復級別在A～C級。

2．1椎體壓縮率觀察組與對照組比較，術后2天椎體高度均恢復明顯，兩組間無統(tǒng)計學意義(P＞0．05) ;術后1年兩組間椎體高度變化有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。提示兩組手術方法均能使傷椎椎體高度有效恢復，觀察組能更有效防止矯正高度丟失。2．2 Cobb's角觀察組與對照組比較，術后2天Cobb's角變化無統(tǒng)計學意義(P＞0．05) ;術后1年兩組Cobb's角變化有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。提示兩組手術方法均能有效矯正后凸畸形，而觀察組更能有效防止矯正度數(shù)的丟失。

表1　兩組手術前后不同時間椎體壓縮率/%，±s

表1　兩組手術前后不同時間椎體壓縮率/%，±s

組別　例數(shù)　　術前　　術后2天　　術后1年對照組25　 50．78±9．12　 8．97±2．97　 14．47±4．97觀察組　25　 49．83±9．67 11．23±2．98 12．23±3．25 t 0．3574　?。?．6858　 1．8861 P 0．3612　0．9950　 0．0327

表2　兩組手術前后不同時間Cobb's角/°，±s

表2　兩組手術前后不同時間Cobb's角/°，±s

組別　例數(shù)　　術前　　術后2天　　術后1年對照組25　 15．38±4．62　 3．17±1．62　 6．19±2．89觀察組　25　 16．98±4．09　 3．97±1．37　 4．98±2．03 t －1．2965　?。?．8853　 1．7130 P 0．8995　 0．9673　 0．0466

3　討論

目前已達成共識對于胸腰椎爆裂性骨折伴或不伴有神經(jīng)損傷采用椎弓根內固定技術治療，能解除脊髓神經(jīng)的壓迫，使脊柱序列恢復正常，重建脊柱穩(wěn)定性。脊椎中最堅強的部位是椎弓根，螺釘通過椎弓根進入椎體，能發(fā)揮三柱固定作用［5］。Boeree等［6］研究表明胸腰椎骨折穩(wěn)定的重要原因是骨折椎體上、下方骨性終板和椎間盤的完整性。骨折節(jié)段未做植入術產(chǎn)生并發(fā)癥的主要原因是螺釘負荷過大是導致椎弓根釘松動、折斷、復位高度丟失等。骨傷椎骨性終板塌陷導致椎間盤高度丟失等。行CT檢查椎弓根釘復位后的椎體發(fā)現(xiàn)椎體外形幾乎恢復正常，但在椎體內部存在約為椎體體積四分之一的骨缺損，特別是在椎弓根層面的前部分骨缺損較嚴重。這種稱之蛋殼樣骨缺損被纖維結締組織所填充，不能達到完全骨性愈合，可使矯正后椎體高度再次塌陷，甚至出現(xiàn)斷釘?shù)?，因此傷椎骨缺損內填入自體骨可撐開復位后的椎體間隙，使傷椎的骨密度及強度增加，復位后椎體高度喪失及內固定失敗減少［7－8］。

對于改善椎體前緣高度及矯正Cobb＇s角的程度，經(jīng)椎弓根植骨明顯比橫突間植骨效果更好［9］。經(jīng)椎弓根椎體內植骨，填充自體骨椎體，可恢復傷椎高度，使椎體成形，可使傷椎復位滿意。本研究表明行椎弓根植骨的患者，手術后恢復理想，未出現(xiàn)內固定失敗。自體骨通過椎弓根釘植入傷椎椎體內，在承受壓力負荷這側植骨，降低了內固定的壓力，有效減少內固定承受過重壓力導致內固定斷裂。

綜上所述，胸腰椎骨折屬于嚴重骨折，常伴脊髓和神經(jīng)性損傷，容易造成患者下肢癱瘓，為促進神經(jīng)性損傷復原，最好8 h內行手術治療。經(jīng)傷椎椎弓根內固定聯(lián)合傷椎椎體內植入自體骨可增加前中柱的穩(wěn)定性，恢復傷椎體高度及促進骨性融合，使內固定節(jié)段負重增加，有效減少內固定松動及斷裂、傷椎再次塌陷，比單純椎弓根內固定手術效果好。

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Curative Efficacyof Treatment of Thoracolumbar Fracture with Internal Fixation and Bone Graft Through Pedicle of Fractured Vertebra

YAN Yue-mao，LIU Jing-bao，LI Shi-pin，XIAO Jian-bin
(Dept．of Orthopaedics，Yuancheng People＇s Hospital，Heyuan，Guangdong 517000)

Abstract:Objective: To explore the prostecdtive efficacy of treatment of thoracolumbar fracture with internal fixation and bone graft through pedicle of fractured vertebra．Methods: 50 patients with thoracolumbar burst fractureswere divided into two groups，observation group (patients with pedicle fixation combined with h vertebral body bone graft，n =25) and control group (patients with simple line of pedicle screw fixation，n =25)．Followed up 1～1．5 years(an average of 1．3 years)，all patients had no postoperative death，wounds，and deep tissue infection complications，screw breakage and screw loosening，and vertical pole shift．The height of fractured vertebra and the changes of Cobb angle of the two groups were observed 2 days after the operation and 1 year after the internal fixation was harvested．Results: There were no significant differences about the Cobb angle and the height of fractured vertebra between two groups two days after te operation．After 1 year there were significant differences between the two groups after internal fixations were removed．Conclusion: After Combining internal vertebral pedicle screw fixation with internal vertebral body implantation into autologous bone can increase the stability of the column，and promote the vertebral height restoration and bony fusion，reduce the internal fixation loosening and fracture andvertebral collapsion again．It is better than the simple pedicle internal fixation．

Key words:thoracolumbar fractures; bone graft; pedicle internal fixation

(收稿日期:2015－08－14) (責任編輯:劉仰斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．027

中圖分類號:R683．2

文獻標志碼:A

文章編號:1001－5779(2016) 01－0087－03