謝仁偉，王明泉，陳泰裕，盛伊蘭，李麗群，鄭寶梅

(泉州市第一醫(yī)院：1.輸血科；2.ICU,福建泉州 362000)

·臨床研究·

急性上消化道大出血新鮮冰凍血漿和冷沉淀的聯(lián)合輸注

謝仁偉1，王明泉1，陳泰裕2，盛伊蘭1，李麗群1，鄭寶梅1

(泉州市第一醫(yī)院：1.輸血科；2.ICU,福建泉州 362000)

目的 研究急性上消化道大出血合并凝血功能障礙患者聯(lián)合輸注新鮮冰凍血漿(FFP)和冷沉淀凝血因子的止血效果。方法 將57例急性上消化道大出血患者隨機(jī)分成兩組:對(duì)照組(23例)只輸注FFP，觀察組(24例)聯(lián)合輸注FFP和冷沉淀，檢測(cè)輸注后2組患者的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)。結(jié)果 2組患者輸注后凝血功能都有所改善，PT、APTT、FIB、TT和輸注前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組比較，PT、APTT、FIB、TT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組PT、APTT、TT，尤其是FIB的改善優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 FFP和冷沉淀聯(lián)合輸注效果優(yōu)于單獨(dú)輸注FFP，能有效改善急性上消化道大出血患者的凝血功能，達(dá)到更好的止血效果。

上消化道出血； 新鮮冰凍血漿； 冷沉淀

急性上消化道大出血是臨床常見(jiàn)急重癥，病因復(fù)雜，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)。隨著大量血液的迅速丟失，各種血液成分銳減，引起患者凝血功能障礙。給患者及時(shí)補(bǔ)充各種血液成分是重要的治療措施之一。通過(guò)輸注新鮮冰凍血漿(FFP)和冷沉淀因子，能迅速補(bǔ)充患者丟失的凝血因子，改善凝血功能。本研究旨在探討新鮮冰凍血漿和冷沉淀聯(lián)合輸注的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2014年1月至2015年6月本院ICU及消化科收治的急性上消化道大出血合并凝血功能障礙病例57例，男37例，女20例，年齡39～71歲，平均55歲，出血量1 500～4 500 mL，平均2 750 mL,其中肝硬化門(mén)脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血21例、胃癌引發(fā)出血14例、胃十二指腸潰瘍出血5例、食管癌術(shù)后出血5例、2例為食管黏膜撕裂。以上患者隨機(jī)分成2組，對(duì)照組23例，觀察組24例，2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 血液制品制備與使用方法 患者輸注的新鮮冰凍血漿、冷沉淀由泉州市中心血站按衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的血液成分制備規(guī)程制備，質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)，并在效期內(nèi)使用。輸注前均放置-40 ℃低溫冷凍冰箱，使用時(shí)將FFP、冷沉淀在37 ℃水浴中讓其充分融化，融化后按患者能耐受最大速度盡早輸注，全程不超過(guò)4 h。FFP輸注量以10～15 mL/kg,冷沉淀以2～4 u/10 kg足量輸注。同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血，對(duì)PLT<20×109/L患者補(bǔ)充血小板。

1.3 觀察指標(biāo) 采用日本希森美康(SYSMEX-CA7000)全自動(dòng)血凝儀對(duì)患者輸注前與輸注后凝血4項(xiàng)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)進(jìn)行檢測(cè)，并記錄結(jié)果。使用儀器配套試劑并保證試劑在有效期內(nèi)。同時(shí)計(jì)算患者住院天數(shù)及輸注紅細(xì)胞總量。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)照組和觀察組在輸注前后凝血指標(biāo)變化比較 如表1所示，對(duì)照組及觀察組在分別輸注FFP及FFP加冷沉淀后凝血功能都得到改善：PT、APTT、TT值皆有縮短，F(xiàn)IB都有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而觀察組與對(duì)照組比較，聯(lián)合輸注后PT、APTT、TT縮短較單獨(dú)輸注組明顯(P<0.05)，F(xiàn)IB增加更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 對(duì)照組和觀察組在輸注前后凝血指標(biāo)變化比較±s)

表2 兩組患者輸注紅細(xì)胞總量及住院天數(shù)比較±s)

2.2 兩組患者輸注紅細(xì)胞總量及住院天數(shù)比較 如表2所示，對(duì)照組輸注紅細(xì)胞總量(8.8±1.9)U，觀察組輸注紅細(xì)胞總量為(6.9±1.3)U，兩組差異有統(tǒng)計(jì)意義(t=4.05，P<0.05)。觀察組住院天數(shù)(9.8±1.4)d較對(duì)照組(12.9±1.6)d縮短，差異有統(tǒng)計(jì)意義(t=6.98，P<0.05)。

3 討 論

上消化道出血常表現(xiàn)為急性大量出血，是臨床常見(jiàn)急癥，雖然近年來(lái)診斷及治療水平已有很大提高，但在高齡、有嚴(yán)重并發(fā)病患者中病死率仍相當(dāng)高。常表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)障礙[1]。其病因復(fù)雜，常由于消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌及其他全身性疾病引起。隨著短時(shí)間大量血液的流失，導(dǎo)致PLT、凝血因子大量消耗，加上部分患者原有基礎(chǔ)疾病如肝硬化、肝癌、血液病等本身凝血功能異常，進(jìn)一步加劇凝血功能紊亂。因此，對(duì)急性消化道大出血伴凝血功能障礙患者及時(shí)補(bǔ)充凝血因子，糾正凝血功能障礙顯得尤為重要。

快速補(bǔ)充凝血因子，常常使用FFP。FFP是新鮮抗凝全血于采血后6～8 h內(nèi)4 ℃離心將血漿分出，并在-50 ℃以下快速冷凍而成，在-18 ℃以下可存放一年的血漿，含有除血小板以外的各種凝血因子，特別是含有不穩(wěn)定凝血因子Ⅴ和Ⅷ[2]。通過(guò)輸注FFP，對(duì)PT、APTT明顯延長(zhǎng)患者有一定治療作用[3]。本次試驗(yàn)也證明了這一點(diǎn)。上消化道大出血引起的急性周?chē)h(huán)障礙，及時(shí)補(bǔ)充血容量是治療關(guān)鍵。輸注FFP在補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)，一定程度上也補(bǔ)充了患者血容量以及清蛋白、免疫球蛋白等一些膠體物質(zhì)。但是在患者快速補(bǔ)充血容量時(shí)常常輸注大量晶體、膠體溶液，以及紅細(xì)胞懸液糾正貧血，這也導(dǎo)致FFP中凝血因子在輸入后快速被稀釋?zhuān)绊懩蜃影l(fā)揮功能，故考慮聯(lián)合輸注冷沉淀。冷沉淀是FFD在4 ℃解凍后沉淀的白色絮狀物，其主要成分是FFP的部分凝血因子濃集制品，其體積約為血漿1/10，包括因子、血管性血友病因子(vWF因子)、Ⅰ因子(纖維蛋白原FIB)、Ⅷ因子和纖維結(jié)合蛋白(Fn)[4]。除和FFP一樣含有不穩(wěn)定凝血因子外，冷沉淀中FIB、vWF、Fn含量高于FFP，特別是vWF含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于FFP[5]。vWF在止血和血栓形成過(guò)程中起重要作用。在血管損傷部位，vWF能夠迅速結(jié)合暴露的膠原，從而易化血小板的黏附和聚集，損傷部位被一層血小板覆蓋后，vWF有助于血小板之間相互連接，最終形成血栓。如果沒(méi)有vWF,血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷后，即使是微小的損傷，血小板是難以黏附和聚集到損傷的部位[6-7]。FIB是凝血公共途徑上的效應(yīng)分子，其水平增多可使內(nèi)源性和外源性凝血途徑加快。FIB還是血小板之間的橋梁，水平增高可使血小板聚集功能增強(qiáng)[8]。從理論上講，冷沉淀于FFP相比，F(xiàn)IB的活性增強(qiáng)了15～20倍，Ⅷ因子的活性增強(qiáng)了10倍，因子的活性增加了415倍[8]。另一重要的有效成分是血漿Fn，F(xiàn)n是細(xì)胞間、細(xì)胞與基質(zhì)間粘連的主要因子，具有促進(jìn)纖維蛋白交聯(lián)、細(xì)胞粘連、上皮細(xì)胞移行、修復(fù)和分化的作用，同時(shí)具有抑菌、抗感染和免疫調(diào)控的作用，是機(jī)體的一種重要的調(diào)節(jié)蛋白，與創(chuàng)傷、惡性腫瘤和多種重癥疾病的康復(fù)愈合有關(guān)[8]。具有調(diào)節(jié)細(xì)胞附著、移行和分化的作用。能在細(xì)胞與細(xì)胞之間以及細(xì)胞與其他基質(zhì)之間黏附，從而保持上皮細(xì)胞的固著，還可以提高單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬能力，在防止感染和促進(jìn)創(chuàng)面組織的修復(fù)和愈合中起重要作用。同時(shí)Fn具有調(diào)理素作用，能增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的趨化和聚集能力從而調(diào)動(dòng)和提高吞噬能力，消除細(xì)菌、毒性顆粒和壞死組織。Fn不僅提供了上皮細(xì)胞定居和固著的物質(zhì)基礎(chǔ)和結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，還為上皮細(xì)胞修復(fù)創(chuàng)造了環(huán)境條件[9]。正是因?yàn)槔涑恋碇懈缓瑅WF、FIB、Fn等生物活性因子使得其具有促進(jìn)凝血和創(chuàng)傷組織修復(fù)、愈合及肉芽再生、減少炎性反應(yīng)等多種生物學(xué)功能，從而使得觀察組患者的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，住院天數(shù)較對(duì)照組縮短。

隨著研究的深入，冷沉淀在改善年老體弱、嬰幼兒、產(chǎn)科DIC患者、急性大出血患者的凝血功能方面的療效得到了肯定[10-12]。本次實(shí)驗(yàn)聯(lián)合輸注FFP和冷沉淀患者與單獨(dú)輸注FFP患者相比，聯(lián)合輸注組PT、APTT、TT，尤其是FIB的改善都要好于單獨(dú)的血漿輸注組，這與國(guó)內(nèi)邵樹(shù)軍等[13]研究結(jié)果一致。冷沉淀體積小，凝血因子含量高，富含F(xiàn)n、FIB,而FFP具有含有多種凝血因子，輸注是可以補(bǔ)充血容量和清蛋白等優(yōu)點(diǎn)。因此，聯(lián)合輸注既補(bǔ)充多種凝血因子，又可提升FIB，可以補(bǔ)充單一輸注一種成分的缺陷，并且輔助血小板增強(qiáng)凝血功能，有效地阻止凝血異常的進(jìn)一步發(fā)展。而隨著冷沉淀應(yīng)用的廣泛，越來(lái)越多文獻(xiàn)報(bào)道，冷沉淀與其他血液成分聯(lián)合輸注效果好于單一成分輸注[14-15]。

總之，對(duì)急性消化道大出血合并凝血功能障礙患者根據(jù)需要，及時(shí)進(jìn)行FFP和冷沉淀的聯(lián)合輸注對(duì)改善患者的凝血功能，提高救治成功率具有積極的臨床意義。早先用于治療血友病的冷沉淀相繼用于血液病、外科手術(shù)、失血性休克、DIC和重癥ICU患者的治療，同時(shí)還被用于促進(jìn)創(chuàng)傷愈合和生物組織修復(fù)，隨著臨床醫(yī)師對(duì)冷沉淀適應(yīng)癥和療效的了解，其在輸血治療中的應(yīng)用范圍將越來(lái)越廣泛。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.059 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-4130(2016)07-0999-02

2015-10-21)