尹學軍　寧賢友　謝衛(wèi)農(nóng)　畢經(jīng)斌

(安徽省 合肥市第八人民醫(yī)院麻醉科 238000 )

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高齡病人圍手術(shù)期血容量的目標導向管理

尹學軍寧賢友謝衛(wèi)農(nóng)畢經(jīng)斌

(安徽省 合肥市第八人民醫(yī)院麻醉科 238000 )

[摘要]目的探討目標導向液體治療在高齡患者手術(shù)中的應用。方法擇期行手術(shù)治療的高齡患者80例，ASAⅡ或Ⅲ級，男，54例，女，26例，年齡75～92歲，隨機分為目標導向治療組(G組)和經(jīng)典輸液治療組(C組)。局麻下行橈動脈穿刺及頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測BP、CVP。橈動脈連接Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測每搏變異度(SVV)、CI等指標。G組根據(jù)SVV、MAP、CI、心搏量指數(shù)(SVI)將CI≥2.6L·min(-1)·m(-2)、SVV≤12作為目標行目標導向液體治療,C組根據(jù)CVP及MAP行經(jīng)典補液治療。記錄手術(shù)時間、晶體液量、膠體液量、尿量及出血量。記錄入室建立監(jiān)測后(T1)、誘導后即刻(T2)、手術(shù)開始即刻(T3)、手術(shù)開始后1h(T4)、術(shù)畢(T5)的MAP、HR、CVP、CI、SVV的變化。檢測T3、T5時的SaO2、ScvO2及血乳酸含量并計算術(shù)中氧供指數(shù)(DO2I)、氧耗指數(shù)(VO2I)、氧攝取率(ERO2)、不良反應(惡心嘔吐、認知障礙)的發(fā)生率和胃腸通氣時間。結(jié)果與C組比較G組膠體液輸注量和尿量明顯增加(P<0.05),T3 、T4時G組CI明顯升高(P<0.05),T3 、T4時SVV明顯降低(P<0.05)。與C組比較，T5時G組ScvO2、DO2I、VO2I、ERO2均明顯增加(P<0.05)，血乳酸濃度明顯降低(P<0.05)，不良反應明顯降低(P<0.05)，胃腸通氣時間縮短(P<0.05)。 結(jié)論目標導向液體治療能有效優(yōu)化擇期手術(shù)中高齡患者的心臟前負荷，提高心輸出量，保證微循環(huán)灌注，維持機體氧供需平衡，提供比經(jīng)典液體治療方案更好的容量治療，同時能降低副反應的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]目標導向液體治療；高齡老人；手術(shù)；血容量

[DOI編碼]10.3969/j.issn.2095-9559.2016.03.001

隨著老齡化社會的來臨，高齡患者行手術(shù)治療越來越多。由于老年患者自身心血管系統(tǒng)功能的衰退，極易引起術(shù)中血流動力學波動，大大增加圍術(shù)期風險[1]。目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy ,GDFT)能根據(jù)患者的全身狀況和容量狀態(tài)采取個性化的補液方案，保證患者圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定。本研究應用Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)進行GDFT并與常規(guī)液體治療方案比較評價患者圍術(shù)期容量治療效應，探討在高齡患者擇期手術(shù)中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年12月行擇期手術(shù)的高齡患者80例，男54例，女26例，ASA Ⅱ或Ⅲ級，年齡75～92歲。排除標準為：明確的心律失常、需要應用呼吸末正壓通氣(PEEP)、外周血管疾病及有動脈置管禁忌證。隨機分為GDFT組(G組)和經(jīng)典輸液組(C組)。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、SPO2,局麻下行頸內(nèi)靜脈及橈動脈穿刺，監(jiān)測BP及CVP，兩組橈動脈連接Flotrac/Vigileo監(jiān)護儀，輸入患者性別、年齡、身高、體重，記錄心輸出指數(shù)(CI)、每搏變異度(SVV)、心搏量指數(shù)(SVI)。兩組患者麻醉方案相同，麻醉誘導采用咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.4 ?g/kg、依托咪酯0.4mg/kg和羅庫溴銨0.5mg/kg，面罩給氧去氮后氣管插管，連接麻醉機，麻醉機參數(shù)設(shè)置為VT 8～10 mg/kg，RR 10～12次/分,吸呼比為1：2。維持麻醉用丙泊酚4mg.kg-1.h-1泵入，根據(jù)需要間斷單次追加羅庫溴銨20mg和舒芬太尼0.01mg。術(shù)中采用保溫毯和持續(xù)加溫裝置保證患者體溫不低于36℃。

1.3 液體治療方案 C組以經(jīng)典輸液方案進行容量治療，麻醉前輸入復方乳酸鈉5～7ml/kg補充代償性血管內(nèi)容量擴張量(CVE)，然后根據(jù)MAP、CVP及尿量指導輸液,具體方案為：如果MAP≥70mm Hg、尿量大于0.5 ml·kg-1·h-1且CVP為8～14mm H2O則不予處理。如果MAP≤70mm Hg且CVP<8 mm H2O，輸入500ml復方乳酸鈉，如果給予之后仍然MAP≤70mm、CVP<8 mm H2O則輸入250ml羥乙基淀粉注射液130/0.4 ，如果仍不達目標可再給予羥乙基淀粉注射液130/0.4 250ml和血管活性藥物；如果CVP≥14且MAP≤70 mm Hg，則考慮給予多巴酚丁胺。G組患者輸入復方乳酸鈉5～7 ml/kg，同時根據(jù)SVV、SVI、MAP、CI指導補液，具體方案為：當CI≥2.6L·min-1·m-2、、MAP≥70mm Hg、SVV≤12%且SVI>35ml/m2時不予處理。當CI≤2.6L·min-1·m-2、且SVI<35ml/m2時觀察SVV，如果SVV≥12%則輸入250 ml 羥乙基淀粉注射液130/0.4 并使用多巴酚丁胺；如果SVV1≤12%則輸入復方乳酸鈉500ml觀察SVI，如果SVI<35ml/m2 ,5min靜脈輸注250ml羥乙基淀粉注射液130/0.4.。當CI≤2.6L·min-1·m-2、且SVI>35ml/m2時，直接給予多巴酚丁胺。兩組均每5分鐘評估一次。兩組術(shù)中在Hb<80 g/L 時輸入紅細胞懸液。

1.4 測指標 記錄術(shù)中晶體液量、膠體液量、尿量及出血量。記錄入室建立監(jiān)測后(T1)、誘導后即刻(T2)、手術(shù)開始即刻(T3)、手術(shù)開始后1h(T4)、術(shù)畢(T5)時兩組MAP、CVP、CI、SVV，于T3、T5時采集動脈血及上腔靜脈血檢測動脈血氧飽和度(SaO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、血細胞比容(Hct)、乳酸(Lac)濃度，并計算氧供指數(shù)DO2I=10×CI×Hb×SaO2×1.34，氧耗指數(shù)VO2I=10×CI×Hb×(SaO2-ScvO2)及氧攝取率ERO2=VO2I/DO2I×100%。記錄術(shù)后24h不良反應(惡心嘔吐、認知障礙)的發(fā)生率和胃腸通氣時間

表1 兩組患者一般情況比較

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

與C組比較G組晶體液用量明顯減少膠體液用量及尿量明顯增加(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義，G組有2例患者術(shù)中使用了血管活性藥物，C組有3例，差異無統(tǒng)計學意義。見表2

表2 兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用、液體出入量的比較

注：與C組比較，aP<0.05

與T1時，比較T2時兩組MAP、CI均明顯下降(P<0.05)，T3～ T5時G組CVP明顯升高T2～ T5時G組和T3～ T5時C組SVV明顯降低(P<0.05)。與C組比較T3、T4時G組CI明顯升高(P<0.05),T3時G組CVP明顯升高(P<0.05)，T2、T5時G組SVV明顯降低(P<0.05)。見表3

表3 兩組患者血流動力學指標的比較( ±s)

注：與T1時比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05

與T3時比較，T5時G組DO2I、VO2I、ERO2、ScvO2明顯升高，Lac濃度明顯降低，C組VO2I、ERO2明顯降低DO2I明顯升高(P<0.05)。與C組比較，T5時G組DO2I、VO2I、ERO2、ScvO2均明顯升高，Lac濃度明顯降低P<0.05)。見表4

表4 兩組患者代謝相關(guān)指標的比較±s)

注：與T3時比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05

與C組比較,術(shù)后24hG組惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率11%明顯低于C組45%(P<0.05)，術(shù)后24hG組術(shù)后認知功能障礙(POCD)發(fā)生3例明顯少于C組6例(P<0.05)，G組胃腸通氣時間短于(平均32小時)C組(平均46小時)(P<0.05)。

3 討論

臨床麻醉中，液體治療爭論較大，尚未達成廣泛共識。液體治療不當，容易造成多種圍術(shù)期并發(fā)癥，尤其是高齡患者各項器官功能衰退，液體治療不當容易引起心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，有學者認為，腹部手術(shù)患者，圍手術(shù)期實施限制性輸液可有效減少圍術(shù)期并發(fā)癥，改善預后，但也有學者認為限制性液體治療容易導致術(shù)中血壓偏低，組織灌注不足，氧供與氧耗失衡，增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥[1,9]。大部分的學者認為低血容量、低氧及低血壓引起機體供氧不足使得細胞線粒體損傷最后導致器官功能障礙[2]。GDFT原則上能最優(yōu)化心臟前負荷既可維持有效循環(huán)血量，保證微循環(huán)灌注和組織氧供，又可避免組織水腫及心力衰竭等并發(fā)癥。

Flotrac/Vigileo心排量監(jiān)測儀，是經(jīng)外周動脈連續(xù)心輸出量(APCO)技術(shù)，只需進行外周動脈穿刺置管，就可通過患者的性別、年齡、身高和體重來自動調(diào)整實際的血管順應性并對一段時間內(nèi)(20s)的血壓數(shù)據(jù)和波形分析來以此獲得CO、CI、SVV等相關(guān)參數(shù)。研究表明，該技術(shù)應用于監(jiān)測外科手術(shù)患者和重癥監(jiān)護的血流動力學時，與肺動脈熱稀釋法具有很好的相關(guān)性[3]，患者SVV可即時有效評價有效循環(huán)血量，預測液體反應性[4]。而常規(guī)的血流動力學監(jiān)測指標存在靜態(tài)性以及滯后性難以準確地估計患者的容量狀態(tài)。國外已有研究機構(gòu)將SVV推薦作為大手術(shù)過程中的標準治療策略[5]。GDFT的目標設(shè)置可有不同，基于微創(chuàng)及減少并發(fā)癥考慮，本研究將CI≥2.5L·min-1·m-2作為GDFT的目標因為CI在血紅蛋白及動脈血氧飽和度正常時可以有效評估氧供量,且通過Flotrac/Vigileo可快速得到結(jié)果。

本研究中兩組患者接受手術(shù)類型、一般資料差異無統(tǒng)計學意義，保證了兩組的一致性。 研究結(jié)果顯示G組患者在T3時CI較C組升高,說明G組液體治療比C組更有效。T3之后G組SVV均較C組低也顯示目標導向液體治療能及時有效地調(diào)整循環(huán)血量到最佳狀態(tài)保證血流動力學的穩(wěn)定。

GDFT的目的在于增加機體氧供，維持機體氧供及氧耗平衡。當機體因為低血壓、缺氧等各種因素導致組織氧灌注不足時，血乳酸往往升高。ScvO2主要反映身體上半部分器官和腦的氧供需平衡，與SvO2有良好相關(guān)性，能快速反映危重患者全身氧供需平衡的瞬時變化，能早期發(fā)現(xiàn)組織缺氧[6]，故本研究采用ScvO2代替SvO2。DO2I代表心臟對外周組織的氧運輸率，反映總的循環(huán)能力，VO2I反映機體總的氧代謝需求，代表組織吸收氧量，ERO則反映組織內(nèi)呼吸情況，與組織灌注有關(guān)。本研究結(jié)果顯示G組T5時ScvO2、DO2I、VO2I、ERO2均有所增加且乳酸值下降，表明GDFT較經(jīng)典液體治療方法更有效改善微循環(huán)，增加機體氧供[6,7]。

本研究觀察到術(shù)后24小時G組PONV發(fā)生率明顯少于C組和胃腸通氣時間短于C組也提示目標導向液體治療很好地保證了胃腸的血液供應，氧供與氧耗平衡，亦于G組減少晶體使用，增加膠體使用從而降低胃腸水腫有關(guān)[9、10]。有學者認為目標導向液體治療能增加組織氧供，減輕腦組織損傷，降低S100-β濃度可能與POCD發(fā)生率減少有關(guān)，還有待大樣本、多中心研究進一步證實[8,10]。

綜上所述，GDFT能有效優(yōu)化擇期手術(shù)中高齡患者心臟前負荷，提高心輸出量，保證微循環(huán)灌注，維持機體氧供需平衡，提供比經(jīng)典液體治療方案更好的容量治療。同時能降低副反應的發(fā)生率。

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The management of goal-directed fluid therapy in elderly patients's perioperative period

YIN Xue-jun,NING Xian-you,XIE Wei-nong

Department of Anesthesiology,Hefei Eighth Peoples’ Hospital,Chaohu 238000,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the application of goal-directed fluid therapy in elderly patients undergoing surgery.MethodsSixty patients(54 male,26 female,ASAⅡ or Ⅲ,70-92 years old)undergoing selective surgery were included and randomly divided into two groups base on treatment:goal-directed fluid therapy(group G) and conventional fluid therapy (group C).Implementing radial artery puncture and internal jugular vein puncture under local anesthesia in order to monitor blood pressure(BP) and central venous pressure(CVP), The Flotrac/Vigileo system was used to obtain stroke volume variation(SVV) and cardiac index(CI).As mentioned above.group C receive conventional fluid therapy based on CVP and MAP ,whereas group G receive goal-directed fluid therapy based on SVV,MAP,SVI and CI with the goal of CI no less than 2.5L·min(-1)·m(-2).The duration of surgery,crystalloid requirements, urinary output and bleeding volume were recorded.The variation of MAP,HR,CVP,CI and SVV at the onset of the monitoring(T1),the moment after anesthesia induction (T2),the beginning of surgery (T3),one hour after surgery (T4)and the end of the surgery (T5) were recorded. SaO2、ScvO2 and lactic acid content were examined at T3 and T5. The index of oxygen delivery(DO2I),index of oxygen consumption (VO2I) 、oxygen extraction ratio(ERO2)、the incidence of adverse reactions(PONV、COPD)、gastrointestinal ventilation time were calculated. ResultsThe colloid volume and urinary output in group G was higher than that in group C(P<0.05).CI at T3 and T4 in group G was higher than that in group C(P<0.05),while SVV at T2 and T3 in group G was lower than in group C().cvO2、DO2I、VO2I、ERO2 at T5 in group G were higher than that in group C(P<0.05). The concentration of lactic at T5 in group G was lower than that in group C(P<0.05).the incidence of adverse reactions was lower than that in group C(P<0.05).Conclusiongoal-directed fluid therapy optimizes the cardiac preload effectively in elder patients undergoing gastrointestinal surgery,improves cardiac output,guarantees the perfusion of microcirculation as well as maintain the oxygen delivery-consumption balance. The treatment method is more effective than conventional fluid therapy.and could reduce the incidence of adverse reactions

[Key words]Goal-directed fluid therapy;Elderly; surgery;blood volume

[中圖分類號]R605

[文獻標識碼]B[學科分類代碼]320.2799

[文章編號]2095—9559(2016)03—2069—03

[基金項目]安徽省合肥市科技局科技計劃項目(編號：2012-46)

[收稿日期]2015-08-28