李海明，柳曉軍，董超，王小強(qiáng)

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西太原 030001)

外展向后牽引復(fù)位兒童鎖骨骨折的臨床體會(huì)

李海明，柳曉軍，董超，王小強(qiáng)

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西太原 030001)

目的 探討手法復(fù)位治療兒童鎖骨骨折的療效。方法 收集我科自2010年1月至2013年12月兒童閉合性鎖骨骨折201例，均行手法復(fù)位鎖骨帶支具固定治療，其中女64例，男137例;最小年齡1歲，最大年齡14歲，平均7歲。右側(cè)129例，左側(cè)72例。Craig分型，Ⅱ型122例，Ⅲ型59例，Ⅳ型9例，Ⅴ型11例。受傷機(jī)制均為摔倒傷，傷后行手法復(fù)位和支具固定。結(jié)果 納入研究的患者有190例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。行Constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)182例，良7例，差1例，優(yōu)良率占99.47%。結(jié)論 手法復(fù)位鎖骨帶支具固定治療兒童閉合性鎖骨骨折臨床療效優(yōu)良，并發(fā)癥及后遺癥少，可作為兒童鎖骨骨折的首選治療方法。

兒童;鎖骨骨折;手法;外展向后上牽引

鎖骨位置表淺呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干的唯一骨性支架。青少年及成年人中鎖骨骨折的發(fā)病率為0.29‰～0.64‰，占全身骨折的2.6%～5%［1］。鎖骨骨折好發(fā)于鎖骨干中段，相比鎖骨內(nèi)、外段骨折更易發(fā)生移位。鎖骨中段骨折通常是指喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)界和肋鎖韌帶外側(cè)界之間的骨折，其好發(fā)的原因可能與下列因素有關(guān):鎖骨位置表淺，其兩個(gè)彎曲段移行部分骨直徑最小，是應(yīng)力上的薄弱點(diǎn)，且缺少肌肉和韌帶附著，因此中1/3處是骨折好發(fā)部位，約占鎖骨骨折總數(shù)的75%～80%［2］。自2010年1月至2013年12月，我科收治201例兒童鎖骨骨折，均采用手法復(fù)位鎖骨帶支具固定治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 自2010年1月至2013年12月共收治201例兒童鎖骨骨折病例，女性64例，男性137例;年齡1～14歲，平均7歲。右側(cè)鎖骨骨折129例，左側(cè)鎖骨骨折72例。Craig分型，Ⅱ型122例，Ⅲ型59例，Ⅳ型9例，Ⅴ型11例。

1.1.2 臨床診斷 有明確外傷史，有局部腫脹、皮下淤血、壓痛或畸形處可觸到移位的骨折斷端等表現(xiàn)，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短，傷側(cè)肢體功能受限，患側(cè)肩部下垂，上臂貼胸不敢活動(dòng)，并用健手托扶患肘，以緩解因胸鎖乳突肌牽拉引起的疼痛。觸診時(shí)骨折部位壓痛，可觸及骨擦音及骨擦感，鎖骨處有異?；顒?dòng)。幼兒患者青枝骨折畸形多不明顯，且常不能自訴疼痛部位，但其頭多向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此特點(diǎn)有助于臨床診斷。X線檢查可進(jìn)一步明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位方法 患者取坐位或仰臥位。a)坐位復(fù)位方法:兩助手站立兩側(cè)，術(shù)者站于患者后方，兩側(cè)助手同時(shí)一只手肘部屈曲置于患者腋部作為支點(diǎn)，另一只手至患側(cè)肱骨遠(yuǎn)端，使肩部向上、向后牽引，倆助手左右對抗?fàn)恳辜绮肯蚝?、向外上展開，以此手法去除鎖骨的重疊短縮移位，牽引時(shí)患者身體軀干下垂，利用自身重量行上下對抗?fàn)恳?。術(shù)者站于患者后背部，兩手置于患者雙側(cè)肩部，屈髖屈膝使膝部置于患者肩胛間區(qū)，使患者雙肩部外旋、后伸［3］，牽引骨折斷端，并于局部根據(jù)X線畸形和移位方向?qū)喽诵邪磯?、推擠進(jìn)行復(fù)位，達(dá)到對線對位。b)仰臥復(fù)位方法:患者平臥于硬板床上，在左右肩胛中間墊長形枕以達(dá)到兩肩向后伸展，兩助手分別牽引左右肩肱部解除鎖骨斷端的短縮移位，術(shù)者站立在患者頭側(cè)雙手各觸摸鎖骨斷端遠(yuǎn)近端，根據(jù)X線片的移位情況給予手法提拉向后移位的遠(yuǎn)端，同時(shí)按壓向前上方移位的近端，整復(fù)要使其斷端與鎖骨中軸形成一條力線，觸摸復(fù)位重在對線好，對位要求盡量達(dá)到解剖對位，但兒童的鎖骨骨折有1/3的斷端接觸也可以達(dá)到比較好的臨床效果。整復(fù)切忌過度追求解剖對位，減少二次損傷。

1.2.2復(fù)位后固定與治療 對于青枝的鎖骨骨折復(fù)位后可通過“8”字帶固定和懸吊上肢固定帶使斷端盡量靠近，對斷端不穩(wěn)定者，復(fù)位后可用鎖骨帶進(jìn)行固定，在局部用適當(dāng)?shù)拿砭矸謩e置于鎖骨上、下窩，并固定于鎖骨帶下穩(wěn)定骨折。Ⅲ型骨折由于斷端在骨折的外側(cè)端，將鎖骨帶向外側(cè)移動(dòng)加墊置于局部，增加穩(wěn)定。Ⅳ型骨折由于喙鎖韌帶的完整使骨折近端移位明顯，加墊部位在近端，使其骨折穩(wěn)定。之后將患肢行頸腕帶懸吊制動(dòng)。固定后要求去枕平臥，平臥位可使鎖骨外形明顯好于坐位，平臥時(shí)直接使肩胛固定同時(shí)胸鎖乳突肌松弛，骨折近端被牽拉的力度較小，制動(dòng)后平臥減少斷端活動(dòng)度更有利于鎖骨骨折的愈合。當(dāng)患兒對長期平臥有抵抗時(shí)可以取半仰臥位，如臥躺椅樣兩肩平展后伸位。

兒童鎖骨帶固定后，肘部和腕部應(yīng)及時(shí)活動(dòng)以促進(jìn)血液回流和防止肌肉萎縮，而且可增加骨折斷端的微動(dòng)，使局部產(chǎn)生微動(dòng)效應(yīng)促進(jìn)骨折愈合［4］。對于移位較大的患兒建議取平臥位［5］，肩胛間區(qū)墊枕、雙上肢呈后伸位持續(xù)2周以增加穩(wěn)定性。固定后次日、第3日復(fù)查，以后每周復(fù)查，觀察支具局部對皮膚有無損傷、壓痕，雙上肢末梢有無血運(yùn)障礙，以及指導(dǎo)家屬簡單急速處理方法，減少意外發(fā)生。對于肢體活動(dòng)建議盡量減少上臂的運(yùn)動(dòng)，并以健側(cè)手固定上臂來減少鎖骨斷端的移動(dòng)度，增加前臂、手腕、手指關(guān)節(jié)活動(dòng)來促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合。

2 結(jié)果

201例鎖骨骨折患者，有190例獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間9個(gè)月(6～12個(gè)月)。末次隨訪時(shí)行Constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)大于90分，良80～90分，可60～79分，差60分。優(yōu)182例，良7例，差1例，優(yōu)良率占99.47%?；純夯继幘植繜o明顯畸形、壓痛，上肢功能恢復(fù)良好，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。愈合時(shí)間為3～10周，效果滿意。典型病例為7歲男性患者，右側(cè)鎖骨骨折，復(fù)位前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 右側(cè)鎖骨骨折復(fù)位前X線片

圖2 右側(cè)鎖骨骨折復(fù)位后X線片

圖3 右側(cè)鎖骨骨折復(fù)位2周后X線片

圖4 右側(cè)鎖骨骨折復(fù)位6周后X線片

3 討論

鎖骨骨折是臨床骨折中比較常見的骨折，占全身骨折的5%～10%，各年齡段均有發(fā)生，以兒童及老年患者多發(fā)。臨床治療后不愈合者常有報(bào)道。遲延愈合、不愈合者多為手術(shù)患者或去除鋼板后再次骨折者，多由于局部血運(yùn)破壞引起?？耸厢槂?nèi)固定治療手術(shù)雖然具有操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)小、切口小、瘢痕小、骨膜破壞少等優(yōu)點(diǎn)，但易出現(xiàn)鋼針退出以及針道感染，因此造成骨不愈合、延遲愈合也時(shí)常發(fā)生。手術(shù)治療的缺點(diǎn)有切口長，影響美觀;骨膜剝離廣泛，不利于骨折愈合;需二次手術(shù)取出內(nèi)固定以及過高的治療費(fèi)用等［6］。因此，筆者建議除粉碎性、合并神經(jīng)、血管損傷的以及新生兒產(chǎn)傷合并臂叢損傷的鎖骨骨折給以手術(shù)治療外，其余鎖骨骨折最好選擇保守治療。保守治療兒童鎖骨骨折，具有創(chuàng)傷小、愈合時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)、方便、恢復(fù)滿意、無需二次手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)小、不留瘢痕、并發(fā)癥少、提前恢復(fù)肢體及關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)。選用鎖骨帶固定穩(wěn)定性好，且可調(diào)整固定的松緊度，有利于減少血管、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的發(fā)生，可明顯縮短療程、有效防止骨折移位等眾多的優(yōu)點(diǎn)［7］。本組病例治療是在傳統(tǒng)手法基礎(chǔ)上加用了使肩肱部向上牽拉的手法，更便于解除斷端的重疊，達(dá)到較好對位對線。本組行Constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)182例，良7例，差1例，優(yōu)良率占99.47%。本治療方法簡單易行，臨床效果良好，患者花費(fèi)較少，為治療兒童鎖骨骨折的良好方法，值得廣泛推廣。

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［3］李世欣.鎖骨骨折保守治療21例分析［J］.Chinical Reseaych，2012，17(4):40.

［4］裴曉東.彈性髓內(nèi)釘治療先天性脛骨假關(guān)節(jié)14例［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，35(2):86-87.

［5］李泉.平臥制動(dòng)法治療鎖骨骨折的臨床體會(huì)［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3(3):145.

［6］于小光.不同方法治療鎖骨骨折的療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3(1):41-43.

［7］劉軍.鎖骨骨折的外固定治療［J］.中醫(yī)正骨，2013，10，25(10):3-5.

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1008－5572(2016)02－0158－02

2015-08-22

李海明(1960－)，男，副主任醫(yī)師，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，030001。