楊紅勝，常山，嚴小虎

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，四川成都 610500)

L4神經根結核瘤1例臨床報告

楊紅勝，常山，嚴小虎

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，四川成都 610500)

發(fā)生于神經系統(tǒng)的結核瘤報道較多，但發(fā)病于腰椎神經根上者未見報道。腰椎神經根結核瘤的臨床癥狀、影像學表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥、神經鞘膜瘤或神經纖維瘤有很多相似之處，極易誤診。成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治1例L4左側神經根結核瘤，報告如下。

1 資料與方法

患者，女，50歲，農民。因“腰背痛伴左下肢放射痛5個月，加重2個月”于2015年3月24日入院。入院5個月前，無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛伴左小腿放射痛，偶有麻木感，院外予以口服抗生素及消炎鎮(zhèn)痛藥治療，癥狀可緩解。2個月前，癥狀加重，呈持續(xù)性脹痛伴麻木。部位為左側大腿內側、小腿前內側及內踝，有站立及行走困難。在當?shù)卦\斷為腰椎間盤突出癥，予口服營養(yǎng)神經藥物、針灸及止痛藥物，癥狀無緩解。否認結核病史，平常無午后低熱、夜間盜汗等結核中毒癥狀。但患者的弟弟及女兒均患有肺結核，并接受正規(guī)抗結核治療。查體以左側L4神經根受累體征為主，表現(xiàn)為左大腿內側、左小腿前內側及左內踝痛覺減退，左踝背伸肌力Ⅲ+級，屈曲肌力V級，左膝反射減弱，直腿抬高實驗(－)，病理征(－)，余未見特殊異常。輔助檢查:胸部CT提示右肺上葉尖段見結節(jié)狀、索條狀高密度影;陳舊性病灶(肺結核)可能。腰椎CT示L3～4左側側隱窩異常軟組織密度影，界限不清，中間見囊性液體影像，硬膜囊及神經根受壓(見圖1)。腰椎MRI檢查示L3水平椎管內左側小結節(jié)影，T1WI呈低信號，T2WI像上為混雜等信號和稍高信號，對應L3～4左側神經根增粗(見圖2)。腰椎增強MRI提示L3～4左側椎間孔區(qū)異常信號影，T1WI呈不均勻略高信號，T2WI等信號為主混雜信號，增強時邊緣強化，內呈不均勻低信號，左側神經根與病灶分界不清(見圖3)。影像學考慮神經鞘膜瘤/神經纖維瘤可能。術前診斷: L3～4水平椎管內及左側椎間孔占位:神經鞘膜瘤?其他?

圖1 腰椎CT示L3～4左側側隱窩異常軟組織密度影

圖2 腰椎MRI示病變在T1WI像呈低信號

圖3 腰椎增強MRI示病灶信號不均勻，邊緣強化

我院以L3～4水平椎管內占位性病變在全麻醉下行左側椎間孔內占位性病變切除術。術中見:病變位于椎管內硬膜外、左側L4神經根起始部位，與神經根黏連，大小約為1.2 cm×0.8 cm×0.8 cm，且部分占位病變隨神經根一同突出至左側L3～4椎間孔內，將L4神經根包裹。顯微鏡下從正常神經根將病變剝除。剖開包塊見其內為黃色肉芽組織，局部囊性，囊內有黃白色濃稠液體及豆腐渣樣顆粒，囊周組織質地較堅韌，與包塊周圍神經外膜相連。探查神經連續(xù)性存在，神經纖維束內部結構未見明顯破壞(見圖4～6)。術后病理表現(xiàn)為中心干酪樣壞死的炎性肉芽腫，可見散在淋巴細胞、上皮細胞和朗格罕巨細胞(見圖7);抗酸染色陰性;支持結核診斷。

術后患者左小腿及左足脹痛癥狀消失，痛覺減退未見明顯恢復，左踝背伸肌力恢復為V級，屈曲肌力V級，左膝反射減弱。術后按常規(guī)3聯(lián)抗結核藥物(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺)治療。術后隨訪6個月腰背痛左下肢疼痛癥狀無復發(fā)，血沉及C反應蛋白均正常值。

2 討論

活動性結核患者接觸史和陽性家族史與結核病的流行密切相關［1-2］，但并非所有結核病患者均出現(xiàn)臨床癥狀，結核桿菌經血行播散致神經系統(tǒng)可導致結核瘤發(fā)生。Wasay等［3］的研究表明50%的神經系統(tǒng)結核病患者同時伴有結核瘤，發(fā)病以顱腦和脊髓內為主，發(fā)生在神經根上者未見報道。Giese等［4］和Kilani等［5］的研究也證實結核瘤患者結核桿菌培養(yǎng)及抗酸染色陽性率低，影像學檢查特異性表現(xiàn)少。以上特點致神經根結核瘤診斷困難，常需手術切除后病檢發(fā)現(xiàn)典型的干酪樣壞死才可確診。本例患者存在陽性家族史，自身病史中無結核病癥狀，但胸部CT結果提示患者曾經患肺部結核。從影像學上進行分析，本例神經根結核瘤的CT影像表現(xiàn)為正常神經根周圍的異常軟組織的密度，與神經根界限不清，該表現(xiàn)與突出的椎間盤和神經鞘膜瘤或神經纖維瘤難以鑒別。該患者CT上還出現(xiàn)了結核瘤內的液體密度影，考慮為內部局限性的冷膿腫表現(xiàn)，有助于同神經鞘膜瘤/神經纖維瘤相鑒別，但難以排除突出的椎間盤可能。MRI檢查結核瘤在普通MRI上T1WI病灶呈低信號，在T2WI上為等信號或稍高信號，中心液化區(qū)T1WI低信號，T2WI中為高信號，增強后均勻強化或呈環(huán)形強化，整體表現(xiàn)以混雜信號為主。典型神經鞘膜瘤MRI表現(xiàn)為T1WI呈略高信號或等信號，T2WI上呈高信號，且MRI可觀察病變節(jié)段的椎間盤退變、突出情況，有助結核瘤同兩病相鑒別。但對于合并有椎間盤突出或對于不典型的神經鞘膜瘤/神經纖維瘤，而炎性指標升高不明顯的患者，術前診斷仍極為困難，需手術后病理檢查確診。本例患者術前未能準確診斷，術后病理確診結核瘤后，使用3聯(lián)抗結核藥物治療，傷口愈合好，隨訪6個月無結核復發(fā)的證據，但對于該類結核瘤患者術后抗結核治療方案缺乏長期循證醫(yī)學證據。

圖4 術中見包塊于L4神經處局限性增粗(箭頭所示)

圖5 包塊大體呈黃色肉芽組織

圖6 術后復查腰椎CT提示包塊切除完整

圖7 術后病理示炎性肉芽腫及干酪樣壞死(HE，×200)

［1］Prabhakar S，Thussu A.Central nervous system tuberculosis［J］.Neurol India，1997，45(3):132-140.

［2］Guy Thwaites，Maxine Caws，Tran Thi Hong Chau，et al.Relationship between Mycobacterium tuberculosis Genotype and the Clinical Phenotype of Pulmonary and Meningeal Tuberculosis［J］.Clin Microbiol，2008，46(4):1363-1368.

［3］Wasay M，Moolani MK，Zaheer J，et al.Prognostic indicators in patients with intracranial tuberculoma: a review of 102 cases［J］.J Pak Med Assoc，2004，54(2): 83-87.

［4］Giese A，Kucinski T，Hagel C，et al.Intracranial tuberculomas mimicking a malignant disease in an immunocompetant patient［J］.Acta Neurochir，2003，145(6): 513-517.

［5］Kilani B，Ammari L，Tiouiri H，et al.Neuroradiologic manifestations of central nervous system tuberculosis in 122 adults［J］.Rev Med Interne，2004，24(2):86-96.

2015-09-15

楊紅勝(1985－)，男，主治醫(yī)師，成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，610500。

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