陳 琛，鮑 剛，何百祥

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西咸陽 712000）

經(jīng)Quadrant通道椎管內(nèi)腫瘤切除與傳統(tǒng)半椎板椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)的對(duì)比研究

陳 琛1，2，鮑 剛1，何百祥1

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西咸陽 712000）

目的 對(duì)比分析經(jīng)Quadrant通道顯微鏡下椎管內(nèi)腫瘤切除與傳統(tǒng)顯微手術(shù)椎管內(nèi)腫瘤切除的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和療效。方法 回顧自2013年7月至2015年7月本院33例病變長(zhǎng)度小于5cm的椎管內(nèi)腫瘤患者，其中16例接受經(jīng)Quadrant通道顯微鏡下椎管內(nèi)腫瘤切除，另外17例接受傳統(tǒng)半椎板椎管內(nèi)腫瘤切除。比較兩組患者相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1周視覺疼痛模擬（VAS）評(píng)分、JOA評(píng)分治療改善率等。結(jié)果 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，Quadrant通道手術(shù)組患者在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1周視覺疼痛模擬（VAS）評(píng)分等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)Quadrant通道顯微鏡下椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、療效肯定的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療椎管內(nèi)較小腫瘤的方法。

椎管內(nèi)腫瘤；Quadrant通道；顯微手術(shù)；對(duì)比研究；JOA評(píng)分

椎管內(nèi)腫瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15％。目前，絕大多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤能夠通過外科手術(shù)的方法得到治愈［1］。傳統(tǒng)開放式手術(shù)是通過切除全椎板打開椎管腔來切除腫瘤，術(shù)中創(chuàng)傷大，術(shù)后對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較大。本組自2013年7月至2015年7月完成33例椎管內(nèi)腫瘤切除且未行脊柱內(nèi)固定的手術(shù)，其中2014年10月以來，采用經(jīng)Quadrant通道（美敦力）椎管內(nèi)腫瘤切除。本文通過對(duì)比分析兩種手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和療效，旨在探討經(jīng)Quadrant通道顯微鏡下椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年7月至2015年7月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院33例病變長(zhǎng)度小于5cm的椎管內(nèi)腫瘤患者，由本院同一組醫(yī)生行手術(shù)治療，其中2014年10月以后患者采用經(jīng)Quadrant通道椎管內(nèi)腫瘤切除。Quadrant組男性7例，女性9例，年齡17～82歲，平均年齡43.52歲，病變位于硬膜外3例，髓外硬膜下12例，髓內(nèi)1例；神經(jīng)鞘瘤8例，神經(jīng)纖維瘤4例，脊膜瘤2例，神經(jīng)上皮性囊腫1例，腸源性囊腫1例。傳統(tǒng)半椎板組男性8例，女性9例，年齡19～78歲，平均年齡42.16歲，病變位于硬膜外2例，髓外硬膜下13例，髓內(nèi)2例；神經(jīng)鞘瘤9例，神經(jīng)纖維瘤4例，脊膜瘤3例，支氣管源性囊腫1例。所有患者病變長(zhǎng)度小于5cm，病變橫截面積小于2/3椎管面積，均無脊柱開放性手術(shù)史，無精神類疾病，能夠配合完成相關(guān)研究。兩組研究對(duì)象的基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data between the two groups of patients （珔x±s）

1.2 方法

1.2.1 Quadrant組手術(shù)方法 患者全身麻醉后取俯臥位，病變位于頸段患者以頭架固定，胸腹部下墊中空軟墊。連接術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)。用兩枚克氏針標(biāo)記Quadrant通道的置入位置及角度，“C”型臂下準(zhǔn)確定位。確定無誤后常規(guī)消毒鋪巾。于腫瘤偏心一側(cè)中線旁2～3cm做縱行切口，長(zhǎng)約3cm，依次切開皮膚、皮下組織、肌肉筋膜，鈍性分離椎旁肌肉，探及棘突、椎板及外側(cè)小關(guān)節(jié)，按照術(shù)前透視角度依次放置逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠埽詈蠓湃隥uadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng)，自由臂固定通道，架置手術(shù)顯微鏡，用電凝及Kerrison鉗清除通道內(nèi)軟組織，暴露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及棘突根部。磨鉆去除相應(yīng)半椎板，并用椎板咬骨鉗去除黃韌帶等逐步擴(kuò)大顯露范圍，對(duì)于較長(zhǎng)的腫瘤，則可縱向調(diào)整Quadrant通道角度，以利于病變顯露；對(duì)于較大腫瘤可用磨鉆沿棘突根部進(jìn)行骨質(zhì)磨除，并磨除對(duì)側(cè)椎板內(nèi)面，進(jìn)一步徹底擴(kuò)大椎管容積，便于手術(shù)操作。硬脊膜縱行切開，用絲線向兩側(cè)懸吊，對(duì)于較小且無明顯粘連的腫瘤可整體切除，而較大或粘連較嚴(yán)重者，顯露腫瘤后先進(jìn)行瘤內(nèi)切除減壓術(shù)，后沿腫瘤的包膜和蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤和神經(jīng)脊髓粘連部分，對(duì)于髓內(nèi)腫瘤需要在鏡下嚴(yán)格判定脊髓后正中溝，沿其縱向切開后進(jìn)行探查及腫瘤切除。腫瘤切除后徹底止血，用鈦夾嚴(yán)密閉合硬脊膜，逐層縫合肌肉、筋膜及皮膚。

1.2.2 傳統(tǒng)半椎板組手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后取俯臥位，病變位于頸段患者以頭架固定，胸腹部下墊中空軟墊。連接術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)。以X線平片定位標(biāo)志為參照或行術(shù)中C臂透視定位。常規(guī)消毒鋪巾。以病變節(jié)段為中心，取后正中切口，長(zhǎng)約7～10cm。依次切開皮膚、皮下、腰背筋膜，仔細(xì)電凝止血。電刀沿病變一側(cè)棘突骨膜下剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)，顯露術(shù)野，切除病變對(duì)應(yīng)位置半側(cè)椎板和棘突根部，切除范圍視腫瘤長(zhǎng)度而定，以能夠顯露腫瘤上下極為宜，有時(shí)對(duì)應(yīng)腫瘤上下極的節(jié)段僅需切除上方或下方的一部分半椎板即可。切除黃韌帶和硬脊膜外脂肪組織。在顯微鏡下縱行切開硬脊膜，顯露腫瘤。沿腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤與神經(jīng)脊髓的粘連，顯露腫瘤上下極后全切腫瘤。硬脊膜嚴(yán)密縫合，逐層嚴(yán)密縫合肌肉、韌帶、筋膜、皮下組織和皮膚。部分術(shù)中出血較多患者留置硬膜外引流管1根。

圖1 經(jīng)Quadrant通道切除椎管內(nèi)腫瘤Fig.1Tumor resection under quadrant channel

1.3 術(shù)后處理 所有患者均常規(guī)給予抗生素、激素、脫水、抑酸及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，留置引流管患者術(shù)后3d內(nèi)拔除引流管，鋼板腰帶保護(hù)下，Quadrant組患者平均3d左右下地活動(dòng)，半椎板組患者5d左右下地活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1周視覺疼痛模擬（VAS）評(píng)分、JOA評(píng)分治療改善優(yōu)良率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（珔x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率進(jìn)行表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例患者均完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，腫瘤完全切除32例，1例胸段髓內(nèi)腸源性囊腫患者因病變界限不清未能全切。所有患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。Quadrant組16例病例術(shù)后JOA評(píng)分改善優(yōu)良率為87.5％，半椎板組17例病例術(shù)后JOA評(píng)分改善優(yōu)良率為88.2％。兩組患者在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1周視覺疼痛模擬（VAS）評(píng)分等指標(biāo)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而手術(shù)時(shí)間、JOA評(píng)分改善優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of operation－related indexes between the two groups （珔x±s）

3 討論

隨著手術(shù)顯微鏡的普遍應(yīng)用和手術(shù)器械的改善，極大的增加了椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的安全性，提高了腫瘤全切率，使患者的神經(jīng)功能在術(shù)后獲得顯著改善。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，在切除椎管內(nèi)腫瘤方面，雖然具有暴露視野好、易于術(shù)者操作的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在創(chuàng)傷大、出血多和術(shù)后反應(yīng)重等不足。特別是由于棘突、棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶等脊柱后柱結(jié)構(gòu)的廣泛破壞，往往造成術(shù)后脊柱穩(wěn)定性下降，容易導(dǎo)致脊柱后凸畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［2－3］，對(duì)脊髓及神經(jīng)根造成壓迫。雖然目前通過植骨融合內(nèi)固定術(shù)或椎板復(fù)位固定術(shù)可以有效地防止脊柱后凸畸形的發(fā)生［4－5］，但同時(shí)也增加了手術(shù)創(chuàng)傷和患者的醫(yī)療費(fèi)用，患者術(shù)后恢復(fù)較慢、術(shù)后后遺癥也較為常見。

傳統(tǒng)半椎板和經(jīng)Quadrant通道切除椎管內(nèi)腫瘤都是通過采用微創(chuàng)的手術(shù)方式，術(shù)中保留棘間韌帶、棘上韌帶、保留健側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞較少，將手術(shù)對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的損害降至最低［6－7］。但經(jīng)半椎板手術(shù)仍需將椎旁肌肉由棘突及椎板上的附著處剝離，使椎旁肌肉的生理功能受到影響，同時(shí)存在創(chuàng)面大、出血多的問題。而經(jīng)Quadrant通道則采用旁正中入路，在椎旁肌自然肌間隙內(nèi)鈍性分離，并插入工作通道，由小到大逐級(jí)放置擴(kuò)張?zhí)坠芎蛽伍_葉片，肌纖維被逐漸推開，肌肉附著點(diǎn)不受影響，肌肉的排列順序不發(fā)生改變，最大限度的保留了肌肉的動(dòng)力功能。由于手術(shù)時(shí)，通道系統(tǒng)由自由臂固定，對(duì)肌肉的牽引力被均勻分散，減少了傳統(tǒng)椎板拉鉤對(duì)肌肉等軟組織的過度牽拉，肌肉損傷程度減輕，術(shù)后肌肉萎縮的發(fā)生率減低，有效地保留了椎旁軟組織的生理功能［8－10］。同時(shí)也避免了對(duì)肌肉附著及神經(jīng)血管的損傷，使出血量明顯減少，降低了術(shù)后血腫的發(fā)生率［11］，在本組的16例患者中，均未放置引流管，使患者能夠早期下床進(jìn)行功能鍛煉。本組實(shí)施第一例患者手術(shù)時(shí)，手術(shù)時(shí)間近200min，后來隨著對(duì)通道手術(shù)操作的進(jìn)一步熟悉和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)前定位及顯露腫瘤的過程已大大縮短，相信隨著手術(shù)量的進(jìn)一步增加，手術(shù)時(shí)間還會(huì)進(jìn)一步縮短。

本研究通過對(duì)經(jīng)Quadrant通道椎管內(nèi)腫瘤切除與傳統(tǒng)半椎板手術(shù)椎管內(nèi)腫瘤切除的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，顯示出兩種手術(shù)均可獲得滿意的手術(shù)效果，而經(jīng)Quadrant通道椎管內(nèi)腫瘤切除在手術(shù)切口、術(shù)中出血、住院時(shí)間等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。但在通道應(yīng)用的過程中，仍發(fā)現(xiàn)有一些缺點(diǎn)和不足。由于通道本身的管狀形態(tài)決定了此種術(shù)式的顯露空間有限，雖然撐開葉片可在一定程度上呈放射狀撐開，通道本身也可沿患者頭尾方向調(diào)整角度，但對(duì)于長(zhǎng)度超過5cm、直徑大于2/3椎管橫截面的腫瘤，經(jīng)Qradrant通道切除仍有一定困難。對(duì)術(shù)中可能因嚴(yán)重粘連或腫瘤界限不清導(dǎo)致切除困難者，應(yīng)盡可能行開放手術(shù)，或做好術(shù)中改為開放手術(shù)的準(zhǔn)備。由于術(shù)野限制，助手對(duì)主刀醫(yī)師的幫助有限，很多操作需要主刀醫(yī)師單獨(dú)完成，這對(duì)主刀醫(yī)師的顯微操作水平提出了較高的要求。此外，經(jīng)Quadrant通道手術(shù)要求術(shù)前和術(shù)中精確定位，需反復(fù)C臂透視確定通道位置，對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員的放射性損傷也會(huì)相應(yīng)增加。

綜上所述，經(jīng)Quadrant通道切除椎管內(nèi)腫瘤在手術(shù)切口、術(shù)中出血、住院時(shí)間等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)［12－14］，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，值得在臨床上推廣。

［1］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004：967－972.

［2］ARORA N，GRENIER SG.Acute effects of whole body vibration on directionality and reaction time latency of trunk muscles：the importance of rest and implications for spine stability ［J］.J Electromyogr Kinesiol，2013，23（2）：394－401.

［3］趙龍，唐曉平，彭華，等.經(jīng)半椎板顯微手術(shù)切除多節(jié)段神經(jīng)鞘瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，27（6）.

［4］SIMON SL，AUERBACH JD，GARG S，et al.Efficacy of spinal instrumentation and fusion in the prevention of postlaminectomy spinal deformity in children with intramedullary spinal cord tumors［J］.J Pediatr Orthop，2008，28：244－249.

［5］黃思慶，王躍龍.椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)脊柱穩(wěn)定性的保護(hù)與重建［J］.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（11）：920－923.

［6］MESFIN A，BUCHOWSKI JM，GOKASLAN ZL，et al.Management of metastatic cervical spine tumors［J］.Am Acad Orthop Surg，2015，23（1）：38－46.

［7］ZONG S，ZENG G，DU L，et al.Treatment results in the different surgery of intradural extramedullary tumor of 122 cases ［J］.PloS One，2014，9（11）：elll495.

［8］GHAHREMAN A，F(xiàn)ERCH RD，RAO PJ，et al.Minimal access versus open posterior lumbar interbody fusion in the treatment of spondylolisthesis［J］.Neurosurgery，2010，66（2）：296－304.

［9］UEHARA M，TAKAHASHI J，KURAISHI S，et al.Mini open foraminotomy for cervical radiculopathy：A comparison of large tubular and trimline retractors［J］.Asian Spine J，2015，9（4）：548－552.

［10］陳春美，蔡剛峰，王銳，等.經(jīng)皮套管椎旁入路顯微切除腰椎椎管內(nèi)腫瘤［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（13）.

［11］OZGUR BM，YOO K，RODRIGUEZ G，et al.Minimallyinvasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF）［J］.Eur Spine J，2005，14（9）：887－894.

［12］GU R，LIU JB，XIA P，et al.Evaluation of hemilaminectomy use in microsurgical resection of intradural extramedullary tumors［J］.Oncology letters，2014，7（5）：1669.

［13］IACOANGELI M，GLADI M，DI RIENZO A，et al.Minimally invasive surgery for benign intradural extramedullary spinal meningiomas：experience of a single institution in a cohort of elderly patients and review of the literature［J］.Clin Inter Aging，2011，7：557－564.

［14］YU Y，ZHANG X，HU F，et al.Minimally invasive microsurgical treatment of cervical intraspinal extramedullary tumors ［J］.J Clin Neuroscience，2011，18（9）：1168－1173.

（編輯 韓維棟）（編輯 卓選鵬）

Comparison of the efficacy of intraspinal tumor resection under quadrant channel and hemilaminectomy surgery

CHEN Chen1，2，BAO Gang1，HE Bai－xiang1
（1.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061；2.Department of Neurosurgery，the Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712000，China）

Objective To compare the clinical efficacy of intraspinal tumor resection under quadrant channel and hemilaminectomy surgery.Methods We retrospectively studied 33 patients with intraspinal tumor with the lesion length of less than 5 cm hospitalized in our hospital from July 2013 to July 2015.Of the 33 patients，16 patients

intraspinal tumor resection under quadrant channel and 17 patients received intraspinal tumor resection under hemilaminectomy surgery.We compared various indicators in the two groups，including the length of surgical incision，surgical operation time，bleeding volume during operation，time for the first ground activity after surgery，length of hospital stay（LOS）after surgery，visual pain simulation（VAS）score 1 week after surgery，and JOA score excellent and good rates.Results The patients who received quadrant channel intraspinal tumor resection outperformed those who received hemilaminectomy surgery regarding the length of surgical incision，bleeding volume during operation，time for the first ground activity after surgery，LOS after surgery，and VAS score 1 week after surgery（P＜0.05）.Conclusion Intraspinal tumor resection under quadrant channel is a safe and effective therapy because of small trauma，less bleeding，quick recovery and curative effect.

intraspinal tumor；quadrant channel；microscope surgery；comparative study；JOA score

R651.2

A

10.7652/jdyxb201602007

2015－10－18

2015－12－02

鮑剛.E－mail：baogang1973@aliyun.com

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160122.1753.010.html（2016－01－22）