衛(wèi)　杰，耿昌明，韋道明，劉潔怡

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介入技術(shù)治療缺血性腦血管疾病49例療效觀察

衛(wèi)杰，耿昌明，韋道明，劉潔怡

［摘要］目的探析介入技術(shù)在缺血性腦血管病(ICVD)治療中的近、遠期療效及其臨床價值。方法回顧分析2012 年4月至2015年5月在我院接受治療的110例IVCD患者的臨床資料，根據(jù)治療方案的不同將入選者分成單純藥物治療組(對照組)61例和介入治療組(觀察組)49例。比較2組患者的一般資料、治療前后的病變血管綜合評分以及神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)。結(jié)果2組患者治療前的病變血管綜合評分及NIHSS比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，而治療后3 d及治療后12個月差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．01);此外，觀察組治療后3 d及12個月時的病變血管綜合評分及NIHSS與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。結(jié)論介入技術(shù)是治療ICVD患者的安全、有效方法，其近、遠期比單純藥物治療效果好。

［關(guān)鍵詞］介入治療;缺血性腦血管疾病;腦梗死

［作者單位］200052上海，解放軍第八五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)與心臟病、癌癥并稱為人類三大主要的致死疾病，其發(fā)病率、致殘率、致死率均較高［1］。IVCD主要包括缺血性卒中(腦梗死)和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，在腦卒中約占80%左右［2］。目前主要的針對性治療有3大類，即外科治療、藥物治療和介入治療［3］。其中介入治療是微創(chuàng)技術(shù)，只需局部麻醉，腦部神經(jīng)纖維不易受損，術(shù)中阻斷血流的時間較短，也適用于高位狹窄，故介入技術(shù)發(fā)展極為迅速［4］。本研究旨在通過對IVCD患者分別實施單純藥物治療和介入治療的對比分析，探討介入技術(shù)在IVCD治療中的臨床價值。

1　資料與方法

1．1研究對象分析2012年4月至2015年5月在我院接受治療的110例IVCD患者的臨床資料。根據(jù)治療方案的不同將入選者分成單純藥物治療組(對照組)61例和介入治療組(觀察組) 49例。其中血管內(nèi)支架植入的標準為:(1)狹窄直徑超過50%的有癥狀患者;(2)狹窄直徑最大為50%，但是粥樣硬化狹窄斑塊中存在潰瘍的有癥狀患者，內(nèi)膜撕裂、形成夾層、血管造影顯示造影劑滯留;(3)動脈狹窄直徑超過70%的無癥狀患者;(4)大動脈炎的穩(wěn)定期存在局限性狹窄、肌纖維的發(fā)育不良;(5)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)或放療后或支架成形術(shù)后，發(fā)生再次狹窄的患者;(6)由頸部腫瘤等的壓迫引發(fā)的狹窄;(7)創(chuàng)傷后頸動脈狹窄或夾層;(8)急性腦梗死動脈溶栓后未出現(xiàn)明顯的心肺功能障礙。排除標準: (1)對阿司匹林、肝素或者其他的抗血小板類藥存在禁忌證的患者;(2)高血壓未得到有效控制者;(3)頸內(nèi)動脈完全閉塞的患者;(4)不耐受造影劑的患者;(5)2周內(nèi)出現(xiàn)新梗死，3個月內(nèi)顱內(nèi)出血者;(6)存在顱內(nèi)出血史或者相應的供血區(qū)域內(nèi)伴發(fā)靜動脈畸形、靜動脈瘺和動脈瘤等的出血性疾病患者;(7)30 d內(nèi)有其他部位的外科手術(shù)患者;(8)導管行經(jīng)的動脈發(fā)生嚴重迂曲、硬化導致導管無法通過的患者;(9)手術(shù)前30 d內(nèi)生殖泌尿系統(tǒng)或消化道發(fā)生出血的患者;(10)嚴重腎、心、肝疾病患者;(11)2周內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死的患者;(12)妊娠期婦女和產(chǎn)婦;(13)癡呆或卒中引發(fā)的嚴重殘疾患者;(14)失訪及隨訪＜12個月的患者。2組患者性別、年齡、治療前后的病變血管以及神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

1．2儀器深圳德力凱電子有限公司生產(chǎn)的EMS-9型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀;荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的血管造影X射線系統(tǒng);揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)的碘海醇注射液;意大利Invatec S．P．A．公司生產(chǎn)的顱內(nèi)動脈支架系統(tǒng)和頸動脈自膨式支架系統(tǒng);栓塞保護器和PTCA導管。

表1　2組缺血性腦血管病患者治療前一般資料比較

1．3治療方法(1)觀察組:術(shù)前給予出凝血功能、血常規(guī)、心電圖以及肝腎功能檢查。術(shù)前3 d，口服300 mg/d的阿司匹林和75 mg/d的氯吡格雷。植入支架:股動脈入路，將6F動脈鞘植入椎動脈中，8F動脈鞘植入頸內(nèi)動脈;患者全身行肝素化，造影后確定缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)情況以及動脈狹窄程度和部位。根據(jù)路徑圖和導絲，將6F和8F導管送入病變近心處;沿著導管將微導絲插入直至血管的狹窄處。頸內(nèi)動脈狹窄者使用遠端腦保護的裝置。了解狹窄處動脈擴張的情況，有需要可以實施球囊后擴張，再次行顱內(nèi)血管、椎動脈及頸內(nèi)造影，對支架釋放后的擴張情況進行詳細觀察，包括顱內(nèi)段各個分支供血的情況?；颊呤中g(shù)后需在監(jiān)護病房內(nèi)觀察24 h，對神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀進行全麻監(jiān)測，將血壓調(diào)控在80～70/120～100 mmHg范圍內(nèi)。動脈鞘在手術(shù)后3～4 h后拔出并立即壓迫30 min直至無滲血后使用彈力繃帶行加壓包扎。手術(shù)后制動患肢6 h，24 h平臥。繼續(xù)口服≥6個月的300 mg/d的阿司匹林和75 mg/d的氯吡格雷，然后改為維持治療(100 mg/d阿司匹林)。(2)對照組:基本藥物的劑量和應用時間與觀察組相同?？诜?個月的300 mg/d的阿司匹林和75 mg/d的氯吡格雷，然后改為維持劑量(100 mg/d阿司匹林)治療。

1．4評定療效治療1、6、12個月后對2組患者實施定期隨訪，記錄治療前后3 d以及治療后12個月的病變血管綜合評分(Vs值)［4］;記錄在隨訪過程中的病死率、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic atack，TIA)發(fā)生率和卒中復發(fā)率，并比較2組腦梗死患者在治療前及治療后1、6、12個月時的NIHSS情況。

1．5統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19．0軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)形式表示，比較采用t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2　2組缺血性腦血管病患者治療前及治療后3 d和12個月時病變血管綜合評分比較

表2　2組缺血性腦血管病患者治療前及治療后3 d和12個月時病變血管綜合評分比較

注:與本組治療前比較aP＜0．01;與對照組治療后3 d比較bP＜0．01;與對照組治療后12個月比較cP＜0．01

動脈　　觀察組(n=49)對照組(n=61)個月頸總動脈　149．71±28．10　95．68±24．13ab　102．84±28．27ac治療前　　治療后3 d　　治療后12個月　　治療前　　治療后3 d　　治療后12 222．16±30．25　220．43±19．49　224．72±29．42 147．59±27．41　146．53±30．20　145．88±29．36頸內(nèi)動脈　235．44±30．88　111．88±35．62ab　119．93±32．34ac　224．89±29．64　227．51±30．02　228．54±31．67椎動脈　206．26±23．83　86．72±27．49ab　90．36±23．43ac　209．75±24．29　207．63±28．86　206．81±27．23基底動脈　215．47±27．02　90．83±29．28ab　91．69±31．96ac

2　結(jié)果

2．1 2組患者評分比較觀察組治療后3 d及治療后12個月與本組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01);與對照組治療后3 d及治療后12個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。觀察組與對照組治療后1、6、12個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。見表2～3。

表3　2組缺血性腦血管病患者治療前后NIHSS評分的比較

表3　2組缺血性腦血管病患者治療前后NIHSS評分的比較

注:與對照組治療后比較aP＜0．01。NIHSS:美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分

組別　　觀察組(n=35)　　對照組(n=42)治療前9．11±2．59 11．91±3．24　12．07±2．95治療后1個月　4．57±2．20a　10．00±3．08 6個月　2．95±1．30a　9．25±2．47 12個月　2．69±1．15a

2．2復發(fā)情況手術(shù)后隨訪2組缺血性腦血管病患者12個月時發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)腦梗死1例，TIA 2例，共復發(fā)3例，復發(fā)率為6．12%;對照組出現(xiàn)腦梗死5例，TIA 4例，共復發(fā)9例，復發(fā)率為14．75%，2組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

3　討論

預防、治療ICVD患者主要有創(chuàng)傷性治療和內(nèi)科保守性治療2種［6］。前者包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和血管搭橋術(shù)，其中血管搭橋術(shù)針對的主要是顱內(nèi)動脈狹窄者，其適應證較為狹窄，特別是后循環(huán)狹窄者無法適用;CEA有著嚴格的禁忌證和適應證，圍手術(shù)期發(fā)生不良事件的幾率比較高，故CEA作為外科術(shù)式并不完美［7］。后者主要是藥物治療以及干預可控的危險因素治療，比如控制體質(zhì)量和合理控制血糖、血壓及血脂水平、戒煙戒酒等，主要是抗血小板聚集的治療，抗凝治療的實施還需進一步的循證支持。雖然這種治療可以有效預防TIA的發(fā)生，但是單藥治療(阿司匹林)也只可以使TIA的發(fā)生率下降25%左右［8］。目前大量有著ICVD發(fā)生或者復發(fā)風險者僅僅依靠藥物來防治仍然無法奏效。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組治療前和治療后12個月的病變血管比較無統(tǒng)計學差異，說明仍需尋找出更加有效、積極的其他防治方案。本實驗結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)后的原病變血管明顯比手術(shù)前低，雜音和渦流消失，且遠端流速明顯增加，手術(shù)前代償明顯增快的鄰近血管的流速逐漸減慢，提示病變血管的供血區(qū)域血流動力學情況得到明顯改善，以對照組相比說明血管內(nèi)支架術(shù)確實能改善動脈的狹窄程度和支配區(qū)域低灌注的狀態(tài)，進而降低ICVD的發(fā)生率［9］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組在治療前的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義;治療后1、6、12個月均差異有統(tǒng)計學意義。說明腦梗死患者基于相同內(nèi)科治療，后續(xù)給予介入治療，相比于單純使用內(nèi)科藥物治療的患者，神經(jīng)功能的恢復速度更快。

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(本文編輯:王映紅)

·病例報告·

Observation on the clinical value of intervention therapy in the treatment of 49 cases of ICVD

Wei Jie，Geng Changming，Wei Daoming，Liu Jieyi
(Department of Neurology，No．85 Hospital，CPLA，200052 Shanghai，China)

［Abstract］Objective To investigate and analyze the near and long-term therapeutic effects of intervention therapy on ischemic cerebrovascular disease(ICVD)patients and its clinical value．MethodsClinical data of 110 ICVD patients who received treatment at our hospital from April 2012 to May 2015 were retrospectively analyzed．In accordance with different regimens，the patients were divided into two groups:the simple drug treatmentgroup(or the control group)(61 cases)and the intervention therapy group(or the observation group)(49 cases)．Then，generalmedical data，comprehensive evaluation scores before and after the treatment and NIHSS scores were compared between the 2 groups．Results Therewas no statistical significance in the pathologically affected vessels before therapy，when comparisonsweremade between the two groups(P＞0．05)．However，statistical significance could all be seen in the damaged vessels，after 3 days and 12 months of treatment(P＞0．05)．In addition，statistical significance could also be noted in the therapeutic effect of the damaged vessels at day 3 and month 12，when compared with that before treatment(P＜0．01)．Therewas no statistical significance in NIHSSscores detected before therapy for the cerebral infarction patients of the groups(P＞0．05)．Statistical significance could all be noticed in NIHSSscores，after1，6 and 12months of therapy(P＜0．01)．Conclusion Intervention therapy is a safe and effectivemethod for the treatment of ICVD patients，its near and long-term therapeutic effects are superior to those of the pure drug therapy．

［Key words］Intervention therapy;Ischemic cerebrovascular disease;Cerebral infarction

(收稿日期:2015－04－27)

［通信作者］劉潔怡，電子信箱:qianguang1979@163．com

［中圖分類號］R743

［文獻標識碼］A［DOI］10．3969/j．issn．1009－0754．2016．01．016