鄧桂勝，羅勇

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無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)II型呼吸衰竭的臨床研究

鄧桂勝，羅勇

［摘要］目的評價無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期并發(fā)II型呼吸衰竭的療效。方法治療組在常規(guī)治療及無創(chuàng)正壓通氣治療的基礎(chǔ)上加用納洛酮靜脈滴注，對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣，觀察2組患者治療前后血氣指標(biāo)變化及通氣時間、住院時間，并進行比較分析。結(jié)果治療組治療后血氣指標(biāo)優(yōu)于對照組(P＜0．05)，機械通氣時間治療組為(5．6±2．0)d，對照組為(7．1±3．0)d，住院時間治療組為(10．8±2．5)d，對照組為(13．2± 3．0)d，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)II型呼吸衰竭療效確切，明顯縮短機械通氣時間及住院時間。

［關(guān)鍵詞］無創(chuàng)正壓通氣;納洛酮;慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭

［作者單位］201015上海，上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院崇明分院呼吸內(nèi)科

慢性阻塞性肺疾病是以氣流阻塞為特征的慢性氣道疾病，氣流阻塞不完全可逆，呈進行性發(fā)展。急性加重期可并發(fā)呼吸衰竭，無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)目前已廣泛應(yīng)用于呼吸衰竭的治療，因其可以增加COPD患者的通氣量，改善缺氧，療效確切。納洛酮為阿片類受體拮抗劑，可阻斷β-內(nèi)啡肽的作用，從而具有抗休克、抗呼吸衰竭的作用［1］。本研究采用無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合靜脈點滴納洛酮來治療COPD急性加重期并II型呼吸衰竭，以期獲得更好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1．1一般資料所選病例均為上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院崇明分院呼吸內(nèi)科2013年7月至2015年7月住院的COPD急性加重期并II型呼吸衰竭患者，共97例，其中男62例，女35例，年齡53～82歲。將97例患者按照治療方法分為2組:NIPPV加納洛酮組(治療組)49例，男32例，女17例，年齡50 ～83歲;對照組48例，男30例，女18例，年齡49～82歲。所有患者均符合COPD急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)及II型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重意識障礙;(2)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓，嚴(yán)重心律失常);(3)鼻面部畸形或上氣道梗阻;(4)咯血或氣道分泌物過多，容易誤吸患者;(5)氣胸、大量胸腔積液有效引流前;(6)嚴(yán)重腹脹。2組患者性別、年齡、呼吸衰竭功能評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2治療方法2組均給予積極抗感染、抗炎、擴張支氣管平喘、化痰等常規(guī)基礎(chǔ)治療，應(yīng)用RESMD VPAP IIIST-A型呼吸機，經(jīng)口鼻面罩機械通氣。所有患者均簽署呼吸機治療知情同意書。NIPPV治療模式均設(shè)為ST模式，開始時吸氣壓力IPAP 8～10 cm H2O(1 cm H2O=0．098 kPa)，呼氣末壓力EPAP 4 cm H2O，根據(jù)患者實際情況每次逐漸上調(diào)IPAP壓力2 cm H2O，最大壓力＜20 cm H2O，適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP壓力2～3 cm H2O，上機后檢測動脈血氧飽和度(SpO2)或血氧分壓(PaO2)，降低者，提高吸氧流量盡量保持SpO2＞90%。每天呼吸機間斷治療時間12～24 h。治療組在上述基礎(chǔ)上加用納洛酮(海南洋浦新特藥有限公司生產(chǎn))2 mg加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，2次/d，5 d為1個療程。

1．3觀察項目觀察2組治療前、治療后1、3 d動脈血氣變化(血氣分析儀購自上海威士達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司)及2組治療后機械通氣時間及住院時間。

1．4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 15．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1 2組治療前后各時間點血氣分析比較2組治療前血氣結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，2組治療前后血氣結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);治療組與對照組治療后1、3 d后血氣分析指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

2．2 2組機械通氣時間及住院時間比較治療組機械通氣時間及住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表2。

表2　治療組和對照組機械通氣時間及住院時間比較(d±s)

表2　治療組和對照組機械通氣時間及住院時間比較(d±s)

注:與對照組比較aP＜0．05

組別　　例數(shù)　　機械通氣時間　　平均住院時間對照組48　7．1±3．0　13．2±3．0治療組　49　5．6±2．0a　10．8±2．5a

3　討論

β-內(nèi)啡肽是內(nèi)源性阿片肽之一，在各種應(yīng)激情況下，β-內(nèi)啡肽大量釋放并嚴(yán)重抑制呼吸，是一種強有力的呼吸抑制劑。有研究顯示，COPD合并II型呼吸衰竭患者，前阿黑皮素原系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，血漿β-內(nèi)啡肽明顯升高，且隨著缺氧和CO2潴留程度的加重，血液中的β-內(nèi)啡肽有增高的趨勢。提示β-內(nèi)啡肽與患者通氣功能、動脈血PaO2、PaCO2的變化及病情有關(guān)，因此β-內(nèi)啡肽可能參與了COPD患者呼吸衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程［2］。納洛酮作為阿片受體拮抗劑，其與阿片受體的親和力比β-內(nèi)啡肽強，能

表1　治療組和對照組治療前后各時間點血氣分析比較(±s)

表1　治療組和對照組治療前后各時間點血氣分析比較(±s)

注:與治療前比較aP＜0．05;與對照組治療后比較bP＜0．05。PaO2:動脈血氧分壓，PaCO2:動脈二氧化碳分壓

組別例數(shù)　pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg) 3 d對照組　48　7．281±0．034　7．312±0．036a7．324±0．041a　53．2±6．7　70．3±15．6a　78．2±12．3a　80．7±7．8　67．8±5．8a　60．3±5．2治療前　　治療1 d　　治療3 d　　治療前　　治療1 d　　治療3 d　　治療前　　治療1 d　　治療a治療組　49　7．266±0．029　7．371±0．031ab7．417±0．028ab55．3±7．6　78．0±10．2ab　83．6±10．9ab　82．4±10．5　61．2±4．5ab　56．4±4．4ab

競爭性阻止并取代β-內(nèi)啡肽類物質(zhì)與受體結(jié)合，可快速阻斷β-內(nèi)啡肽的作用，不僅能解除β-內(nèi)啡肽對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，對神志障礙患者起促醒作用，還能迅速解除β-內(nèi)啡肽直接導(dǎo)致的呼吸抑制，增強呼吸中樞的興奮性，減少肺間質(zhì)水腫，改善換氣［3］。NIPPV由于能增加COPD患者的通氣量，改善氧合，有效提高COPD合并呼吸衰竭時PaO2，降低PaCO2及改善臨床癥狀，而且不需要氣管插管或氣管切開，操作簡單，患者及家屬易于接受，因此，在COPD合并II呼吸衰竭的治療中得到廣泛應(yīng)用。NIPPV一方面通過正壓通氣幫助患者克服氣道阻力，另一方面通過提供外加的內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEi)，對抗PEEi，減少呼吸作功，使呼吸肌疲勞得到緩解。其治療COPD合并呼吸衰竭的地位已經(jīng)在國內(nèi)外得到廣泛的認(rèn)同。

本研究結(jié)果顯示治療組治療后各時間節(jié)點的動脈血氣指標(biāo)較治療前有明顯改善，對照組治療后上述指標(biāo)也有明顯改善，但治療組較對照組改善顯著。結(jié)果表明納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療較單純無創(chuàng)通氣治療更有效。

治療組治療后的機械通氣時間及住院時間分別是(5．6±2．0)d、(10．8±2．5)d，對照組治療后的機械通氣時間及住院時間是(7．1±3．0)d、(13．2± 3.0)d，治療組的機械通氣時間及住院時間均較對照組縮短，可見聯(lián)合治療縮短了機械通氣時間及住院時間，節(jié)省了住院費用，表明聯(lián)合治療較單純無創(chuàng)通氣治療具有更好的經(jīng)濟效益和社會效益。

隨著人口的老齡化，老年呼吸衰竭患者越來越多，老年患者可能存在不同程度的腦功能下降，且更易受到缺氧及CO2潴留的影響。納洛酮有助于患者清醒，促進排痰，通暢氣道，改善通氣，也可使呼衰患者呼吸加深加快，通氣量增加，從而使CO2排出增加，減輕CO2對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用［4］。筆者的經(jīng)驗是納洛酮對呼吸衰竭的老年患者更能發(fā)揮興奮呼吸中樞的作用，即使患者有輕、中度的神志障礙，其聯(lián)合無創(chuàng)呼吸支持亦有很好的療效，明顯減少氣管插管率。

本研究聯(lián)合用藥組與單純NIPPV組相比，動脈血氣指標(biāo)、機械通氣時間及住院時間有明顯差異，故認(rèn)為納洛酮聯(lián)合NIPPV可作為COPD急性加重期的首選通氣策略。

［參考文獻］

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17．

［2］李強．COPD患者血漿內(nèi)啡肽水平與通氣及動脈血氣的關(guān)系［J］．臨床薈萃，1993，8(19):897．

［3］沈宏濤．納洛酮在呼吸衰竭和肺性腦病治療中的作用［J］．淮海醫(yī)藥，2001，22(1):61-62．

［4］謝艷麗．納洛酮治療慢阻肺并型呼衰的療效觀察［J］．臨床肺科雜志，2009，14(9):592-593．

(本文編輯:王映紅)

Clinical study on non-invasive positive pressure ventilation combined with naloxone in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease com plicated w ith type II respiratory failure

Deng Guisheng，Luo Yong
(Department of Respiration，Chongming Branch，Xinhua Hospital，Affiliated to Jiaotong University，Shanghai201015，China)

［Abstract］Objective To evaluate the curative effectof non-invasive positive pressure ventilation combined with naloxone on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)complicated with type II respiratory failure．MethodsThe patients in the treatment group were additionally given naloxone intravenously on the basis of conventional treatment combined with the non-invasive positive pressure ventilation，while the patients in the control group were administered with non-invasive positive pressure ventilation in addition to conventional treatment．Then，changes in blood gas indicators，ventilation time and duration of hospitalization before and after treatmentwere observed，and analysesweremade between the 2 groups．Results After treatment，the blood gas indicators of the treatment group were superior to those of the control group(P＜0．05)．The average ventilation time of the treatment group was(5．6±2．0)days，while that of the control group was(7．1±3．0)days;the length of hospitalization for treatment group was(10．8 ±2．5)days and that for the controlgroup was(13．2±3．0)days respectively．Statistical significance could be seen，when comparisons weremade between the 2 groups(P＜0．05)．Conclusion The curative effect of non-invasive positive pressure ventilation plus naloxone was confirmative in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with type II respiratory failure，and it could significantly shorten ventilation time and hospital stay．

［Key words］Non-invasive positive pressure ventilation;Naloxone;Chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure

(收稿日期:2015－02－27)

［中圖分類號］R563

［文獻標(biāo)識碼］A［DOI］10．3969/j．issn．1009－0754．2016．01．011