楊　倩　譚　軍

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早期規(guī)范三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者功能結(jié)局的影響研究

楊倩譚軍

【摘要】目的 探討早期規(guī)范三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者功能結(jié)局的影響。方法 122例急性腦卒中患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和康復(fù)組，每組各61例。對(duì)照組患者接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，康復(fù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受早期三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練。采用神經(jīng)功能評(píng)定量表（NDS）、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）及改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表（MBI）評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果 入組時(shí)，康復(fù)組和對(duì)照組的MBI、NDS、FMA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，康復(fù)組的NDS評(píng)分下降幅度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；康復(fù)組的MBI、FMA評(píng)分增加幅度均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 早期規(guī)范的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練能夠有效提升急性腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度，改善患者的日常生活能力與運(yùn)動(dòng)功能。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；早期康復(fù)訓(xùn)練；功能結(jié)局

作者單位：453000 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院

Effect of Early Three Stage Rehabilitation Training on Functional Outcome in Stroke Patients

YANG Qian TAN Jun Xinxiang Medical University，Xinxiang 453000，China

【Abstract】Objective To investigate the effect of early rehabilitation on three standardized functional outcome of stroke patients.Methods 122 cases of acute stroke patients were randomly divided into a control group and rehabilitation group，the control group received conventional treatment，rehabilitation group were given three early rehabilitation training based on conventional therapy.Using neurological rating scale，F(xiàn)ugl-Meyer Motor Function Assessment Scale and Modified Barthel Index Rating Scale to evaluate rehabilitation efficacy.Results Beginning of the study，there is no significant difference between the control group and rehabilitation group on the NDS，MBI，F(xiàn)MA.When the intervention of six months，NDS score of rehabilitation group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The rehabilitation group of MBI and FMA scores were significantly higher of increase rate，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Early tertiary rehabilitation norms of stroke patients can significantly improve the degree of neurological recovery，and significantly improve the activities of daily living and motor function in patients.

【Key words】Stroke，Rehabilitation，F(xiàn)unctional outcome

腦卒中是急性腦血管循環(huán)障礙疾病的總稱。隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，腦卒中發(fā)病率逐年上升。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展使腦卒中患者的存活率逐步提升。伴隨著卒中后致殘人數(shù)也逐年增多。有報(bào)道指出約80%的腦卒中存活者存在不同程度的功能障礙［1-2］。因此提高腦卒中患者生存質(zhì)量，減輕卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙是當(dāng)前腦卒中患者功能康復(fù)的研究熱點(diǎn)。有報(bào)道指出［3-5］早期規(guī)范的康復(fù)治療可以有效的提升腦卒中患者的日常生活能力。并改善卒中患者的功能異常。臨床早期康復(fù)治療作為必要的臨床治療措施，在腦卒中患者介入治療且生命體征平穩(wěn)之后開(kāi)始進(jìn)行。一般可以得到較好的效果，例如促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重塑、改善各種神經(jīng)功能的恢復(fù)等，從而預(yù)防遺留各種后期嚴(yán)重功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)的介入時(shí)機(jī)及訓(xùn)練強(qiáng)度都有可能影響康復(fù)治療的效果。因此，需要明確早期康復(fù)訓(xùn)練的介入時(shí)機(jī)及訓(xùn)練強(qiáng)度。而有報(bào)道說(shuō)明卒中后規(guī)范康復(fù)治療可減少并發(fā)癥，提高患者的綜合功能。基于上述理論，筆者探討早期規(guī)范三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者功能結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月～2015年1月我院康復(fù)科住院收治的急性腦卒中患者。腦梗死101例，腦出血26例。病后6個(gè)月內(nèi)失訪2例，死亡3例，最終共納入患者122例。其中男78例，女44例，年齡45～75歲，平均（56.50±13.72）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（61例）和康復(fù)組（61例），兩組患者在性別、年齡、病變性質(zhì)等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT/ MRI證實(shí)；（2）生命體征平穩(wěn)，入選時(shí)病程不超過(guò)14 d；（3）首次發(fā)病，無(wú)影響功能恢復(fù)的神經(jīng)/肌肉骨骼疾病。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)性卒中；（4）格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分高于8分，無(wú)意識(shí)障礙；（5）存在肢體功能障礙，但并非失語(yǔ)且無(wú)智力異常；（6）既往無(wú)精神疾病、無(wú)聾啞、無(wú)四肢癱瘓；（7）無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等臟器疾??；（8）家屬或患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤、惡性進(jìn)行性高血壓者；（2）四肢癱瘓者；（3）既往有精神疾病史及既往有癡呆病史者；（4）既往有腦血管疾病，并且發(fā)病后存在功能障礙者；（5）腦出血或腦梗死病程＞3周者；（6）外地?zé)o法進(jìn)行隨訪者。

1.2方法

對(duì)照組患者接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，康復(fù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受早期三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組患者首先遵照主治醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行自我訓(xùn)練。例如自行鍛煉。 部分患者及家屬可以在對(duì)卒中知識(shí)理解基礎(chǔ)上輔助患者進(jìn)行自我訓(xùn)練。但是，在本研究中，需要排除患者在我院出院又自行去其它康復(fù)醫(yī)療中心所接受的康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)組待患者病情穩(wěn)定后。給予早期床邊康復(fù)治療。稱為一級(jí)康復(fù)，于病后21 d內(nèi)進(jìn)行。在恢復(fù)早期，將患者送入康復(fù)科病房。在康復(fù)病房接受的康復(fù)治療稱為二級(jí)康復(fù)，一般于病后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。在患者恢復(fù)中期及后期。在社區(qū)和家庭病房等地方延伸接受的康復(fù)治療稱為三級(jí)康復(fù)，于發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。

采用物理療法（PT）+作業(yè)療法（OT）相結(jié)合的方式進(jìn)行上述分階段的康復(fù)干預(yù)。由治療師完成病后21 d內(nèi)的一級(jí)康復(fù)和病后3個(gè)月內(nèi)的二級(jí)康復(fù)。前期的康復(fù)訓(xùn)練主要采用PT。中、后期的康復(fù)訓(xùn)練慢慢的轉(zhuǎn)為OT干預(yù)。在整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程中。通過(guò)教學(xué)方法，治療師應(yīng)當(dāng)有義務(wù)教會(huì)患者家屬或是護(hù)工，幫助他們掌握一定的康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，并且實(shí)地幫助患者開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。二級(jí)康復(fù)干預(yù)頻次：治療師每個(gè)星期均需要上門開(kāi)展指導(dǎo)。一周內(nèi)患者需要接受康復(fù)治療2次。在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療過(guò)程中。通過(guò)教學(xué)方法，治療師應(yīng)當(dāng)積極的教會(huì)患者家屬或是護(hù)工。幫助他們掌握一定的康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，并且適時(shí)指導(dǎo)患者每周剩余時(shí)間的康復(fù)治療。三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)頻次：治療師每2個(gè)星期進(jìn)行上門指導(dǎo)，2周內(nèi)治療師親自指導(dǎo)2次。使患者接受必須的物理治療與作業(yè)治療訓(xùn)練。通過(guò)自身師范的教學(xué)方法，治療師使患者家屬或是護(hù)工掌握三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練的基本要素，并且告知他們輔助患者完成2個(gè)星期內(nèi)剩余訓(xùn)練，督促患者完成必要的即時(shí)訓(xùn)練內(nèi)容。

1.3療效判定方法

急性腦卒中患者的整體神經(jīng)功能缺損程度采用神經(jīng)功能評(píng)定量表進(jìn)行判定。評(píng)分越高則表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，各種神經(jīng)功能越差。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)定患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)分越高則表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)定患者日常生活能力（ADL），ADL評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：＜20分完全殘疾，生活完全依賴；20～40分重度殘疾，生活需要很大幫助；40～60分為中度殘疾，生活需要幫助；＞60分輕度殘疾，生活基本自理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。計(jì)量資料以（±s）表示。組內(nèi)比較使用單因素方差分析。組間比較使用t檢驗(yàn)。LSD法用于多重比較。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1NDS評(píng)分

入組時(shí)，對(duì)照組與康復(fù)組的NDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)治療1、2、6個(gè)月后，對(duì)照組與康復(fù)組的NDS評(píng)分均逐漸降低，對(duì)照組各時(shí)期的NDS評(píng)分均高于康復(fù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　康復(fù)組與對(duì)照組患者NDS評(píng)分結(jié)果（±s）

表1　康復(fù)組與對(duì)照組患者NDS評(píng)分結(jié)果（±s）

組別　入組時(shí)　干預(yù)1個(gè)月　干預(yù)2個(gè)月　干預(yù)6個(gè)月　F　P對(duì)照組（n=61）康復(fù)組（n=61）17.82±2.54 10.26±5.12 4.982 0.000 tP 25.12±3.32 24.98±5.09 0.674 0.446 21.56±2.86 17.33±2.41 2.348 0.029 16.03±4.87 6.87±4.76 8.352 0.000 127.452 23.564 0.000 0.000 ----

表2　康復(fù)組與對(duì)照組患者M(jìn)BI評(píng)分結(jié)果（±s）

表2　康復(fù)組與對(duì)照組患者M(jìn)BI評(píng)分結(jié)果（±s）

組別　入組時(shí)　干預(yù)1個(gè)月　干預(yù)2個(gè)月　干預(yù)6個(gè)月　F　P對(duì)照組（n=61）康復(fù)組（n=61）47.84±2.52 72.21±3.16 4.372 0.000 tP 24.17±1.62 25.09±3.03 0.574 0.478 33.53±2.81 46.39±2.45 3.348 0.004 56.92±4.37 84.31±2.69 12.352 0.000 113.470 19.552 0.000 0.000 ----

表3　康復(fù)組與對(duì)照組患者FMA評(píng)分結(jié)果（±s）

表3　康復(fù)組與對(duì)照組患者FMA評(píng)分結(jié)果（±s）

組別　入組時(shí)　干預(yù)1個(gè)月　干預(yù)2個(gè)月　干預(yù)6個(gè)月　F　P對(duì)照組（n=61）康復(fù)組（n=61）37.84±8.53 59.21±9.11 4.372 0.000 tP 18.31±9.61 17.89±8.11 0.374 0.675 27.53±2.80 39.39±12.43 2.348 0.037 43.74±14.47 72.08±12.39 14.761 0.000 68.430 14.508 0.000 0.000 ----

2.2MBI評(píng)分

入組時(shí)，康復(fù)組與對(duì)照組的MBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療1、2、6個(gè)月后，對(duì)照組、康復(fù)組的MBI評(píng)分均逐漸升高，康復(fù)組各時(shí)期的MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3FMA評(píng)分

入組時(shí)，康復(fù)組與對(duì)照組的FMA總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療1、2、6個(gè)月后，對(duì)照組與康復(fù)組的FMA評(píng)分均逐漸升高，且對(duì)照組各時(shí)期的MBI評(píng)分均低于康復(fù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3　討論

腦卒中患者語(yǔ)言、感覺(jué)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)功能均受到不同程度的損傷，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙［6］。本研究發(fā)現(xiàn)：治療6個(gè)月后，對(duì)照組NDS評(píng)分逐漸下降，這說(shuō)明腦卒中后患者存在一定的自然恢復(fù)能力。入組時(shí)，康復(fù)組與對(duì)照組的NDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療6個(gè)月后，康復(fù)組NDS評(píng)分與對(duì)照組同期相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明早期規(guī)范的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)比自然恢復(fù)，可以提升腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的速度。

研究表明［7-8］康復(fù)治療可以提升卒中患者生活質(zhì)量。入組時(shí)，對(duì)照組與康復(fù)組MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療6個(gè)月后，對(duì)照組MBI評(píng)分逐漸升高，但康復(fù)組MBI評(píng)分增幅高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明急性腦卒中患者經(jīng)過(guò)早期規(guī)范的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，其日常生活能力得到有效的提升。這是由于在康復(fù)訓(xùn)練的刺激作用下?；颊咝碌纳窠?jīng)通路加速建立。病灶四周的組織以及健側(cè)腦細(xì)胞的代償/重組作用不斷加強(qiáng)，極大提升了腦的可塑性［9］。另外，入組時(shí)康復(fù)組和對(duì)照組的FMA總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)訓(xùn)練6個(gè)月時(shí)，對(duì)照組與康復(fù)組FMA評(píng)分均逐漸升高。與同期對(duì)照組的FMA評(píng)分相比，康復(fù)組評(píng)分明顯提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上（P＜0.05）。揭示早期規(guī)范的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

通過(guò)早期規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練可以彌補(bǔ)腦部自然恢復(fù)不足的缺陷，提升腦卒中患者功能訓(xùn)練與代償，最大程度改善患者功能受損情況。目前我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)以住院康復(fù)為主，卒中患者在出院后仍存在部分功能障礙，因此在社區(qū)及家庭繼續(xù)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練非常必要［10-11］。本研究強(qiáng)調(diào)早期規(guī)范的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)持續(xù)全面的過(guò)程，將康復(fù)訓(xùn)練拓展到社區(qū)和家庭之中，在平常的生活中貫穿規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練。使急性腦卒中患者能夠接受系統(tǒng)專業(yè)完整的康復(fù)治療，效果甚好。

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doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.04.055

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）04-0079-03