朱　丹，孫婷婷,陳蘭羽

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科，北京 100053)

?

《金匱要略》諸方治療非酒精性脂肪性肝病進展

朱丹，孫婷婷*,陳蘭羽

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科，北京 100053)

摘要：《金匱要略》諸方對于非酒精性脂肪性肝病的病因病機、治療都有一定的認(rèn)識，其治療涉及到清利濕熱、化瘀消癥、溫陽化飲、調(diào)和肝脾諸法。所載方劑茵陳蒿湯、茵陳五苓散、鱉甲煎丸、大黃蟲丸、苓桂術(shù)甘湯、當(dāng)歸芍藥散等至今仍為臨床治療肝病的基礎(chǔ)方。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪性肝??；《金匱要略》；茵陳蒿湯；茵陳五苓散

1茵陳蒿湯

茵陳蒿湯載于《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》第13條谷疸證治：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。茵陳蒿湯方：茵陳蒿六兩、梔子十四枚、大黃二兩，上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分溫三服。小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也?！痹摲街饕C為濕熱蘊結(jié)(熱重于濕)，藥用茵陳、梔子、大黃，旨在用寒以制熱，以苦燥濕，通利二便，使?jié)駸嶂跋掠谐雎?。則熱清、濕去、黃退、病除。

劉瑩等[3]通過茵陳蒿湯對高脂飲食誘導(dǎo)大鼠非酒精性脂肪性肝炎的藥效學(xué)觀察，得出茵陳蒿湯低劑量(3.31 g/kg)能明顯降低模型大鼠血清三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血清和肝內(nèi)丙二醛(MDA)、肝臟游離脂肪酸(FFA)含量，增加血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活性、降低血清胰島素(Ins)含量(P<0.05，P<0.01)，改善高胰島素血癥和肝組織脂質(zhì)沉積的病理狀態(tài)，其改善大鼠NASH的作用優(yōu)于高劑量組(4.97 g/kg)。并認(rèn)為其調(diào)控NASH大鼠肝臟IR的作用機制,部分可能為通過作用于DAG-PKCε信號通路異常的相關(guān)因子和炎癥因子起效。并進一步通過拆方比較，得出茵陳蒿湯方中各藥物及其組合對NASH的療效差異，明確了大黃、茵陳、梔子3種藥物單獨使用及其組合從不同角度改善NASH，進而延緩該病進展[4-5]。梁惠卿等[6]通過實驗發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯能有效地減輕大鼠體質(zhì)量和肝質(zhì)量，明顯減輕模型大鼠血清炎癥損傷的病理狀態(tài)，改善肝組織脂肪變性的病理狀態(tài)，從而有效防治非酒精性脂肪性肝炎的病理損傷。張良登等[7]通過對納入14個RCT合計1 214例NAFLD受試者進行分析顯示：含茵陳蒿湯加減組治療后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)證候積分改善效果顯著優(yōu)于對照組,其總有效率、證候有效率、B超有效率也顯著優(yōu)于對照組。李晶等[8]通過實驗指出梔子與茵陳蒿湯均能明顯改善脂肪肝大鼠肝組織病理學(xué)變化，對非酒精性脂肪性肝病有較好的干預(yù)作用，而梔子在改善膽固醇代謝及抗炎癥損傷方面，效果優(yōu)于茵陳蒿湯。

2茵陳五苓散

茵陳五苓散見于《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》篇中第18條：“疸病，茵陳五苓散主之。茵陳五苓散方：茵陳蒿末十分、五苓散五分，上二物和，先食飲方寸匕，日三服?！狈街幸晕遘呱⒒瘹饫?，茵陳清利濕熱，主要用于濕熱重而內(nèi)熱不甚的黃疸。

廖最梅[9]通過實驗指出,茵陳五苓散改善NAFLD患者胰島素抵抗的作用機制可能與其降低患者血清炎癥因子(hs-CRP、IL-6、TNF-α)水平有關(guān)。周黎等[10]對腹型肥胖NASH患者給予加味茵陳五苓散治療,對照組以易善復(fù)膠囊，結(jié)果加味茵陳五苓散組較對照組療效更佳，護肝降酶作用顯著。劉曉琳等[11]用茵陳五苓散治療脂肪肝50例，總有效率高于脂必妥對照組，認(rèn)為此方有解毒利濕護肝之功。陽航[12]用茵陳五苓散治療100例非酒精性脂肪肝患者，治療后γ- 轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶各項指標(biāo)均明顯優(yōu)于脂必妥對照組。

3鱉甲煎丸

陳嘉等[13]通過實驗發(fā)現(xiàn)，鱉甲煎丸可消除肝臟炎癥和肝臟纖維化，恢復(fù)受損肝臟的正常結(jié)構(gòu)，具有保肝功效。楊智海等[14]選擇72例非酒精性脂肪性肝纖維化患者，治療組(36例)在基本治療基礎(chǔ)上給予鱉甲煎丸治療。3個月后治療組血清透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、三型前膠原N端肽(PIIIPN-P)、IV型膠原(IV-Col)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)膚酶(γ-GGT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)較對照組有統(tǒng)計學(xué)意義；B超(肝實質(zhì)回聲、門靜脈寬度、脾臟厚度、脾靜脈寬度)無明顯變化。認(rèn)為采用鱉甲煎丸治療非酒精性脂肪性肝纖維化，有明顯的臨床效果。

5苓桂術(shù)甘湯

苓桂術(shù)甘湯見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治黃疸病脈證并治第十五》篇第16、17條，“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方：茯苓四兩、桂枝三兩、白術(shù)三兩、甘草二兩，上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利”“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”。方中茯苓為君藥，健脾滲濕；桂枝為臣藥，既可溫陽化飲，又能化氣利水，且可平?jīng)_降逆；白術(shù)為佐藥，健脾燥濕；炙甘草為使藥，益氣和中。本方溫能化氣，甘能健脾，燥能勝濕，淡能利水，全方性平和，配伍精當(dāng)，臨床用之較廣。

柳濤等[18]研究發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯能夠顯著降低模型大鼠肝組織TG含量,減少血清TG,減少附睪脂肪的含量，認(rèn)為溫陽、利水藥對脂肪的代謝有促進作用，提出溫陽利水兼施是防治NAFL的有效方法。宋清武等[19-20]用加味苓桂術(shù)甘湯治療中醫(yī)辨病屬痰飲病之中陽不足型非酒精性脂肪肝，發(fā)現(xiàn)其能提高血清NO水平，改善NAFLD患者癥狀，具有保肝、降酶、降低血脂之功效，影像學(xué)上能夠提高肝CT值，提高肝/脾CT比值。柯斌等[21]用加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合短期極低熱量飲食治療脾虛痰濕型高脂血癥合并脂肪肝患者，治療后TC、TG、LDL、ALT、AST、BMI 較洛伐他汀對照組下降顯著，全血黏度高切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原較對照組明顯好轉(zhuǎn)。

6當(dāng)歸芍藥散

鄒芷均等[22]根據(jù)脂肪肝病機“三實兩虛”的特點,運用當(dāng)歸芍藥散并以歸芍比1∶1.33來治療本病,療效滿意。蔡永梅等[23]將脂肪肝患者隨機分為當(dāng)歸芍藥散加味治療組和護肝片、肌苷片對照組，結(jié)果對照組總有效率95.65%，高于對照組(75.00%)。陳利群等[24]用逍遙散合當(dāng)歸芍藥散治療非酒精性脂肪性肝病痰瘀互阻型，發(fā)現(xiàn)其能降低體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比、ALT、AST、TC、TG，尤其對中醫(yī)證候體征及肝臟影像學(xué)的改善作用明顯優(yōu)于對照組，由此認(rèn)為逍遙散合當(dāng)歸芍藥散是治療痰瘀互阻型非酒精性脂肪性肝病患者的有效方劑。

綜上，《金匱要略》中對NAFLD的治療涉及到清利濕熱、化瘀消癥、溫陽化飲、調(diào)和肝脾諸法。因此對NAFLD的中醫(yī)病因病機、治療進行深入探討，發(fā)揮中醫(yī)多靶點治療的優(yōu)勢，將是今后研究的方向。

參考文獻：

[1]范建高.中國非酒精性脂肪性肝病的研究現(xiàn)狀與展望[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(7):999-1001.

[2]ARMSTRONG M J,HOULIHAN D D,BENTHAM L A,et al.Presence and severity of non-alcoholic fatty liver disease in a large prospective primary care cohort[J].Journal of Hepatology,2012,56(1):234-240.

[3]劉瑩,張會存,段娜,等.茵陳蒿湯對高脂飲食誘導(dǎo)大鼠非酒精性脂肪性肝炎的藥效學(xué)觀察[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2012,18(13):217-222.

[4]劉瑩,陳曉偉,李健,等.茵陳蒿湯對大鼠非酒精性脂肪性肝炎胰島素抵抗的調(diào)控機制研究[C]//第二十五屆全國中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會議論文集,南昌:中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會,2013:86-92.

[5]劉瑩,陳曉偉,李健,等.茵陳蒿湯拆方對非酒精性脂肪性肝炎的正交實驗研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2013,21(4):182-188.

[6]梁惠卿,陳少東,張其清,等.茵陳蒿湯防治大鼠非酒精性脂肪性肝炎的實驗研究[J].光明中醫(yī),2009,34(2):212.

[7]張良登,魏瑋,孫曉紅,等.茵陳蒿湯加減治療非酒精性脂肪肝的隨機對照試驗系統(tǒng)評價與Meta分析[J].世界華人消化雜志,2014,22(16):2327-2337.

[8]李晶,劉益華,林曼婷,等.梔子與茵陳蒿湯對非酒精性脂肪性肝病大鼠脂質(zhì)代謝及血清酶學(xué)影響的比較[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(6):1693-1695.

[9]廖最梅.茵陳五苓散對非酒精性脂肪性肝病胰島素抵抗與炎癥的研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[10]周黎,葉麗春.加味茵陳五苓散治療痰瘀阻滯型非酒精性脂肪性肝炎38例[J].浙江中醫(yī)雜志,2014,49(2):106.

[11]劉曉琳,趙連皓.茵陳五苓散治療非酒精性脂肪肝50例[J].陜西中醫(yī),2011,32(5):520-521.

[12]陽航.茵陳五苓散治療非酒精性脂肪肝的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(5):39-40.

[13]陳嘉,顧豐華,劉翔,等.鱉甲煎丸對非酒精性脂肪性肝炎大鼠模型肝纖維化的治療作用[J].世界臨床藥物,2013,34(3):162-167.

[14]楊智海,雷陵,黃學(xué)軍.鱉甲煎丸治療非酒精性脂肪性肝纖維化36例[C]//中華中醫(yī)藥學(xué)會全國第十四次肝膽病學(xué)術(shù)會議論文匯編,上海:中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肝膽病專業(yè)委員會,2010:207-211.

[17]劉俊偉,蘇鏡波.大黃蟅蟲膠囊聯(lián)合卵磷脂治療肝功異常的非酒精性脂肪肝高脂血癥的療效觀察[J].右江醫(yī)學(xué),2014,3(3):327-329.

[18]柳濤,楊麗麗,張莉,等.不同治法復(fù)方防治非酒精性單純性脂肪肝的效應(yīng)差異[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報,2012(10):1120-1126.

[19]宋清武,李慧臻.加味苓桂術(shù)甘湯治療非酒精性脂肪性肝病的臨床研究[J].四川中醫(yī),2013,31(8):60-62.

[20]宋清武,李慧臻.加味苓桂術(shù)甘湯對非酒精性脂肪肝患者血清NO水平的干預(yù)研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014(10):3-4.

[21]柯斌,師林,張俊杰,等.加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合短期極低熱量飲食治療脾虛痰濕型高脂血癥合并脂肪肝的臨床研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(4):655-657.

[22]鄒芷均,孫勁暉,田德祿.當(dāng)歸芍藥散治療脂肪肝探析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(10):1263-1264.

[23]蔡永梅,張知齊,侯長劼.當(dāng)歸芍藥散加味治療脂肪肝46例[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2008,28(4):48-49.

[24]陳利群,王駿.逍遙散合當(dāng)歸芍藥散治療非酒精性脂肪性肝病臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(1):37-38,40.

Treatment of nonalcoholic fatty liver disease inJinguiYaolue

ZHU Dan,SUN Tingting*,CHEN Lanyu

(Department of Infectious Diseases,Guang’anmen Hospital,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100053,China)

Abstract：The herbs of Jingui Yaolue have certain understanding on etiology,pathogenesis and treatments of nonalcoholic fatty liver disease.The therapeutic methods included eliminating dampness and heat,activating blood and dissolving stasis,warming yang and resolving phlegm,harmonizing liver and spleen and so on.Nowdays,Yinchenhao Decoction,Yinchen Wuling Powder,Biejiajian Pill,Dahuang Zhechong Pill,Linggui Zhugan Decoction,Danggui Shaoyao Powder are still the basic prescription in treating liver disease.

Keywords：non-alcoholic fatty liver disease;Jingui Yaolue;Yinchenhao Decoction;YinchenWuling san

收稿日期:(本欄責(zé)任編輯：張海洋2015-10-08)

文章編號：2095-6258(2016)02-0423-03

中圖分類號：R575.5

文獻標(biāo)志碼：A

*通信作者：孫婷婷，電話-(010)88001439，電子信箱-xiaoxiaoxiaoone@163.com

作者簡介：朱丹(1982-)，女，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事慢性肝病的中西醫(yī)防治研究。

基金項目：國家青年自然科學(xué)基金資助項目“基于HIF-1α介導(dǎo)的VEGFmRNA、ANG/tie-2mRNA的表達探討膈下逐瘀湯抗肝纖維化血管新生的分子機制”(81202633)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.02.078