程耀南，邱　玲，吳紅瑛

(1.高州市中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 高州 525200；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院康復(fù)科,廣州 510000)

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健脾益氣中藥配合針刺對重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者肺部感染的干預(yù)作用

程耀南1，邱玲2，吳紅瑛2

(1.高州市中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 高州 525200；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院康復(fù)科,廣州 510000)

摘要：目的探討健脾益氣中藥配合針刺對重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者肺部感染干預(yù)作用及機(jī)制。方法將69例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為治療組及對照組，對照組給予常規(guī)促醒、營養(yǎng)神經(jīng)、常規(guī)康復(fù)及對癥支持治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予健脾益氣中藥(補(bǔ)中益氣湯)與針刺治療。觀察療程為1個月，比較2組肺部感染發(fā)生率、使用抗生素天數(shù)、治療前后血清白蛋白(ALB)、GCS評分等。結(jié)果最后納入統(tǒng)計(jì)治療組31例，對照組34例，治療1個月后2組GCS評分無差別，但均較治療前改善；2組肺部感染次數(shù)、使用抗生素天數(shù)、血清白蛋白(ALB)等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論健脾益氣中藥結(jié)合針刺療法能促進(jìn)胃腸道吸收功能，維持血清白蛋白水平，減少重型顱腦損傷康復(fù)期患者的肺部感染機(jī)會，并能加快肺部感染的控制，減少抗生素的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；健脾益氣；針灸療法；肺部感染

重型顱腦損傷患者康復(fù)期間多需要或被迫長期臥床，容易出現(xiàn)多系統(tǒng)的功能改變，肺部感染是期間常見的并發(fā)癥?，F(xiàn)多主張?jiān)谠缙谶M(jìn)行氣管切開[1-4]，降低肺部感染發(fā)生概率及病死率，增加感染控制率。但由于失去原有的氣體濕化功能、黏膜損傷及患者具體情況等影響，氣管切開的重型顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生率仍較高，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，甚至增加病死率[5-6]。目前現(xiàn)代康復(fù)治療多予肺部物理因子治療、肢體被動運(yùn)動、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理等方法進(jìn)行干預(yù)。中醫(yī)認(rèn)為，“久臥傷氣”，長期臥床會引起人體“氣”的不足，特別是“脾氣”的不足，脾氣不足又易出現(xiàn)肺氣不足，從而外邪容易侵入，出現(xiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)熱等一系列肺部感染的表現(xiàn)。筆者針對重型顱腦損傷后長期臥床導(dǎo)致脾氣不足的這個病機(jī)特點(diǎn)，予健脾益氣中藥配合針刺對其進(jìn)行干預(yù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料所有受試患者均來自南方醫(yī)院康復(fù)科住院部，由神經(jīng)外科術(shù)后轉(zhuǎn)入或者他院直接轉(zhuǎn)入，均為氣管切開狀態(tài)，符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)(昏迷時間較長，且格拉斯哥評分(GCS)≤8分。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，從2014年6月—2015年6月，共收集病例69例，所有病例均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):1)符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)氣虛辨證；2)已行氣管切開，且未拔出氣管套管；3)均留置有鼻飼管，能接受中藥治療；4)均與患者直系親屬溝通，簽署知情同意書。共納入受試患者69例，因4例患者提前出院終止觀察，最終納入統(tǒng)計(jì)65例。治療組31例，男17例，女14例，平均年齡(39.68±7.44)歲，平均病程(11.29±2.72)d；入科時GCS評分(5.03±1.3)分；對照組34例，男19例，女15例，平均年齡(38.35±8.57)歲，平均病程(12.1±1.93)d；入科時GCS評分(5.06±1.51)分。2組病例在性別、年齡、病程、GCS評分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1隨機(jī)方法因患者為非清醒狀態(tài)，可被視為對治療不知情，故采取單盲隨機(jī)對照的方法。通過隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，受試患者順序與隨機(jī)數(shù)字對應(yīng)，隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)者納入治療組(中藥針刺干預(yù)組)，為偶數(shù)者納入對照組(常規(guī)治療組)。常規(guī)治療包括感染后的相關(guān)治療，患者GCS評分等由專一醫(yī)師進(jìn)行負(fù)責(zé)，中藥服用及針刺操作由另外專一醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.2.2治療方法對照組給予常規(guī)治療：營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、改善循環(huán)及對癥支持處理等藥物治療；予肢體被動運(yùn)動，低頻電、頭部磁療，斜床站立訓(xùn)練等康復(fù)治療；予翻身拍背、預(yù)防壓瘡等常規(guī)護(hù)理處理；營養(yǎng)支持統(tǒng)一由專業(yè)營養(yǎng)師調(diào)配，使用場內(nèi)營養(yǎng)液、食物混合物鼻飼或者兩者結(jié)合的方式，保證蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。治療組在給予對照組治療的基礎(chǔ)上，予健脾益氣中藥鼻飼及針刺治療。在出現(xiàn)肺部感染后暫停中藥及針刺，感染控制后繼續(xù)使用上述方法進(jìn)行干預(yù)治療。藥方統(tǒng)一以補(bǔ)中益氣湯，藥物選取廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的免煎顆粒劑，且每種藥物均使用同一批次(批號504285T)，具體用量:黃芪3袋/相當(dāng)于原藥材30 g(以下同)，白術(shù)1袋/10 g/504162T，陳皮1袋/6 g/504409T，升麻1袋/6 g/411326T，柴胡(北)1袋/6 g/501038T，黨參2袋/20 g/504424T，當(dāng)歸1袋/10/504017T，甘草1袋/3 g/503128T。服用方法：將所有藥物混合，用開水調(diào)和，涼至40°～50°時經(jīng)鼻飼管注入，服藥時間統(tǒng)一在早上8時(辰時)。針刺選穴為：足三里、關(guān)元、氣海、中脘等，統(tǒng)一使用補(bǔ)益類輕柔行針手法，得氣標(biāo)準(zhǔn)為手下有沉墜感。留針時間為20 min，出針后予無菌棉球按壓針孔。使用一次性華佗牌無菌皮內(nèi)針，規(guī)格:0.25 mm×5 mm〔蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第2270208號〕。觀察治療1個月。

1.3觀察指標(biāo)1)觀察受試患者2個月內(nèi)的肺部感染次數(shù)，從而得出2組的肺部感染發(fā)生率。重型顱腦損傷患者合并肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》：患者氣道分泌物增多、支氣管分泌物呈膿性、體溫>38 ℃，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.5×109/L，且呼吸音粗或有濕啰音，X線胸片顯示雙肺有炎癥病變。肺部感染的控制標(biāo)準(zhǔn)主要有:氣道分泌物明顯減少，體溫<38 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常、呼吸音清晰，胸片顯示肺野清晰、雙肺無炎癥性改變。2)記錄每次肺部感染控制需要的時間。3)記錄所使用抗生素的次數(shù)及使用天數(shù)，肺部感染控制后即停用抗生素。4)血清白蛋白的變化。

1.4不良反應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)服藥后嘔吐、腹瀉或皮疹等不良現(xiàn)象。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)，率的比較使用χ2，以P﹤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療前后GCS評分比較見表1。

表1　2組治療前后的GCS評分比較

注：與治療前比較，##P﹤0.01

2.22組觀察期間肺部感染指標(biāo)比較見表2。

表2　2組觀察期間肺部感染指標(biāo)比較　例(%)

注：與對照組比較,#P﹤0.05

2.32組肺部感染使用抗生素天數(shù)(肺部感染控制所需天數(shù))比較見表3。

表3　2組肺部感染使用抗生素天數(shù)±s)

注：與對照組比較,#P﹤0.05

2.42組治療前后血清白蛋白(ALB)變化情況比較見表4。

表4　2組治療前后血清白蛋白變化情況比較　g/L

注：與治療前比較，##P<0.01;與對照組比較，△P<0.05

3討論

重型顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)期多處于臥床狀態(tài)，盡管早期行氣管切開，但患者肺部感染的風(fēng)險仍較高，在納入觀察患者中占5.2%～70.6%，這與長期被動臥床導(dǎo)致體內(nèi)多系統(tǒng)功能的退行性變化，特別是免疫功能、血清白蛋白值下降等密切相關(guān)[7]。臨床研究表明:在保證營養(yǎng)攝入的情況下，1個月后對照組患者血清ALB下降明顯,治療組應(yīng)用健脾益氣中藥結(jié)合足三里、關(guān)元、氣海、中脘等健脾益氣穴位的針刺治療，治療前后患者ALB比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該方法能促進(jìn)該類患者的消化吸收功能,能有效維持患者ALB的水平?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，胃腸道不僅僅具有消化吸收功能，同時是重要的免疫器官[8]。觀察期間治療組患者肺部感染的人數(shù)及感染時抗生素使用的天數(shù)均低于對照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該方法能提高重型顱腦損傷患者長期臥床后的免疫功能，能有效減少康復(fù)住院期間肺部感染的發(fā)生，加快肺部感染的控制。

中醫(yī)認(rèn)為，長期臥床制動存在“久臥傷氣”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》第二十三篇)的生理病理變化，出現(xiàn)“氣”的損傷，特別是脾氣的受損，中氣下陷,正氣不足，衛(wèi)外不固,所以易受外邪侵入，出現(xiàn)肺部感染等疾患[9]，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。為預(yù)防該類患者肺部感染等并發(fā)癥，就必須提高患者自身正氣。筆者以健脾益氣為治法，方藥予補(bǔ)中益氣湯，針刺選足三里、關(guān)元、氣海、中脘等健脾益氣穴位，以振奮脾氣，維持脾的運(yùn)化功能。方藥補(bǔ)中益氣湯重用黃芪為君藥，益中補(bǔ)脾、培土生金補(bǔ)肺氣，從而預(yù)防治療咳嗽等癥[10]?，F(xiàn)代研究表明，黃芪能增加巨噬細(xì)胞功能，對器官免疫及細(xì)胞免疫都有促進(jìn)作用[11]。也有研究表明，應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯能夠明顯提高CD4+T細(xì)胞數(shù)量，CD4+T/CD8+T 比值增加，并在一定程度上降低T細(xì)胞表面CD8+T的表達(dá),從而調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫[12]。足三里為胃經(jīng)合穴，是五行屬性的土經(jīng)土穴，為傳統(tǒng)強(qiáng)壯治療的要穴，氣海及關(guān)元能振奮元?dú)猓须淠芎臀附∑?，四穴合用共奏健脾益氣、培土健中的作用?，F(xiàn)代基礎(chǔ)研究表明,刺激足三里、關(guān)元等穴能通過改變外周血CD3、NK、NKT細(xì)胞數(shù)量[13]，及神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)[14]等途徑調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。

在對重型顱腦損傷GCS評分方面，盡管還不能說明治療組與對照組存在差異，但2組均能提高患者的GCS評分，前后對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明常規(guī)的綜合康復(fù)治療對重型顱腦損傷患者的重要性。有基礎(chǔ)研究表明，黃芪能減少AQP4(水通道蛋白4)在損傷大鼠腦組織中的表達(dá)、減輕腦細(xì)胞損害，改善腦水腫[15]。因此黃芪等健脾益氣中藥有望用于重型顱腦損傷患者的治療，但仍需進(jìn)一步的臨床研究。

綜上所述，健脾益氣中藥結(jié)合針刺療法能促進(jìn)胃腸道吸收功能，維持血清白蛋白水平，減少重型顱腦損傷康復(fù)期患者的肺部感染機(jī)會，并能加快肺部感染的控制，減少抗生素的應(yīng)用，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于該類患者的治療。

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Pulmonary infection on severe craniocerebral injury patients in tracheotomy state by using Chinese Jianpi Yiqi medicine combined with acupuncture

CHENG Yaonan1,QIU Ling2,WU Hongying2

(1.Rehabilitation Department,Gaozhou Hospital of TCM,Gaozhou 525200,Guangdong Province,China;2.Rehabilitation Department,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510000,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the intervention effect to the pulmonary infection on severe craniocerebral injury patients(SCI)in tracheotomy state by using Chinese Jianpi Yiqi medicine combined with acupuncture,analyze and discuss the intervention mechanism of traditional Chinese medicine and acupuncture for these patients guiding by the theory of “decubitus impairing Qi”.MethodsThe 69 cases of severe craniocerebral injury aptients were randomly divided into treatment group and control group,the control group was given conventional nerve nutrition,awaking,routine rehabilitation and symptomatic treatment,the treatment group in the control group treated with traditional Chinese medicine Jianpi Yiqi (Buzhongyiqi Decoction) and acupuncture treatment on the base of control group.The observation period was 1 months,the percentage of pulmonary infection,the number of antibiotics,the number of serum albumin (ALB),GCS score were compared between the two groups.ResultsFinally,31 cases of the treatment group,34 cases of the control group were included in the statistics,after 1 month of treatment,the GCS score between the two groups has no difference,but both were improved,but the number of pulmonary infection,the number of days of using antibiotics,and serum albumin (ALB) between the two groups have statistical significance.ConclusionChinese Jianpi Yiqi medicine combined with acupuncture can promote gastrointestinal absorption function,maintain the level of serum albumin,reduce the chances of pulmonary infection,and can speed up the control of pulmonary infection,reduce the application of antibiotics in SCI patients in rehabilitation stage.

Keywords:severe craniocerebral injury (SCI);tonifying spleen and qi;acupuncture;pulmonary infection

(收稿日期:2015-06-18)

文章編號：2095-6258(2016)02-0346-04

中圖分類號：R563

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

作者簡介：程耀南(1981-)，男，碩士研究生，副主任中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)、針灸、康復(fù)方向研究。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.02.045