劉靜 曹躍朋 劉正奇 梁爽 孫運(yùn)中 謝克琴 鐘琴

【摘 要】 鐘琴教授長(zhǎng)期從事風(fēng)濕免疫疾病的研究，對(duì)干燥綜合征的診治經(jīng)驗(yàn)豐富，從中醫(yī)“整體觀(guān)”“治病求本”的角度出發(fā)，認(rèn)為肺、脾、肝、腎臟腑功能失調(diào)是本病發(fā)生的根本，主要有肺燥失潤(rùn)、脾虛則燥、肝陰血虧、真陰不足4個(gè)方面，臨證多從清肺養(yǎng)肺，健脾益氣，舒肝養(yǎng)肝，滋陰補(bǔ)腎來(lái)論治，在緩解臨床癥狀及控制疾病進(jìn)展方面取得了顯著的臨床療效，且在一定程度上減輕西藥的不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；臟腑；陽(yáng)中求陰；經(jīng)驗(yàn)；鐘琴

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.04.014

鐘琴教授從醫(yī)近30年，長(zhǎng)期從事風(fēng)濕免疫疾病方面的研究，對(duì)干燥綜合征（sj?gren's syndrome，SS）的治療經(jīng)驗(yàn)豐富，且臨床療效顯著。

SS是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床以涎腺和淚腺受損、功能下降而出現(xiàn)口干、眼干為主，以及外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀，分為原發(fā)性和繼發(fā)性[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“燥證”“燥痹”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)描述，《素問(wèn)·至真要大論》云：“嗌干面塵，身無(wú)膏澤，足外反熱。”本病病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上主要是緩解癥狀，阻止疾病的發(fā)展[1]。一項(xiàng)中醫(yī)藥治療SS的Meta分析結(jié)果證實(shí)，中醫(yī)藥在改善SS患者臨床癥狀、淚腺功能和唾液腺功能方面均優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的對(duì)癥治療和替代療法[2]。中醫(yī)在SS的治療上有望取得更大的進(jìn)步。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，SS的發(fā)生多與陰虛燥熱有關(guān)；鐘琴[3]教授認(rèn)為，本病的發(fā)生除與陰虛關(guān)系密切外，其根本在于肺脾肝腎功能失調(diào)，正虛受邪而引起津液損傷或輸布障礙，造成機(jī)體津液絕對(duì)或相對(duì)不足所致。正如《傷寒雜病論》所言：“六經(jīng)辨?zhèn)K腑辨雜病?！痹谂R床上治療SS，善于從肺、脾、肝、腎四臟調(diào)治，以求“治病求本”之效，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，臨床療效明顯優(yōu)于單純的滋陰潤(rùn)燥。吾有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲就鐘琴教授從肺肝脾腎論治SS的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

1 謹(jǐn)守病機(jī)根本——肺、脾、肝、腎

肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，為水之上源；脾主運(yùn)化水谷精微，為后天之本，水之中源；腎者，主水，為一身陰陽(yáng)之根本；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)以運(yùn)津液；升降有序，先后天互助，肺、脾、肝、腎四臟功能正常發(fā)揮，津液不虧，輸布如常，則不致津液不足或蓄積于內(nèi)?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》說(shuō)：“邪之所湊，其氣必虛?！辩娗俳淌谡J(rèn)為，無(wú)論SS的病因病機(jī)如何復(fù)雜、演變，終歸咎于臟腑功能失調(diào)。

1.1 肺燥失潤(rùn) 肺葉嬌嫩，不耐寒熱，易被邪侵，肺喜潤(rùn)惡燥，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，咽喉為其門(mén)戶(hù)。燥易耗傷肺津，肺葉干燥，失于濡潤(rùn)，則干咳無(wú)痰；肺陰津虧，肌膚皮毛失于濡養(yǎng)而皮膚干燥脫屑、皮毛憔悴無(wú)澤；肺之門(mén)戶(hù)受累而咽干；津虧無(wú)涕潤(rùn)澤鼻竅，鼻干而痛；肺與大腸相表里，大腸津虧，失于滋潤(rùn)，無(wú)以行舟，而大便干結(jié)難解。

1.2 脾虛則燥 脾為后天之本，氣血生化之源，為太陰濕土，主運(yùn)化水液，喜燥惡濕，開(kāi)竅于口，在液為涎，在志為思。劉完素在《三消論》中說(shuō)：“脾本濕，虛則燥?！碧迫荽ㄔ凇杜K腑病機(jī)論》中指出：“脾稱(chēng)濕土，土濕則滋生萬(wàn)物，脾潤(rùn)則長(zhǎng)養(yǎng)百臟。”若內(nèi)外因傷及于脾，日漸脾虛，氣血生化乏源，津液不得上承于口，血虛失于濡養(yǎng)，均可引起SS典型的口干眼干的臨床表現(xiàn)；脾為涎，脾陰不足，涎液無(wú)以化生，不能潤(rùn)澤口腔，則口干咽燥，甚者涎液皆無(wú)，食難下咽；《醫(yī)原·百病提綱論》說(shuō)：“思慮過(guò)度則氣結(jié)，氣結(jié)則血亦結(jié)，血竭則營(yíng)運(yùn)不周而成內(nèi)燥?！彼紤]過(guò)度，亦可導(dǎo)致燥證的發(fā)生。

1.3 肝陰血虧 肝主疏泄、藏血，體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)而惡抑郁，在竅為目，在液為淚，在體合筋。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)全身水液代謝；肝氣舒

暢，肝血充足則津液自生?！端貑?wèn)·五臟生成》言：“肝受血而能視?！鼻腋伍_(kāi)竅于目，淚為肝之液，肝經(jīng)上注于目系，故肝之疏泄、藏血功能異常，首先影響于目，出現(xiàn)眼干、眼癢澀痛、有異物感、視物模糊等SS的典型臨床表現(xiàn)。約70%～80%的SS患者有關(guān)節(jié)痛[4]，肝主筋，筋為肝之合，當(dāng)多種病因?qū)е碌母窝?、肝陰不足，頭目、筋脈失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)兩目干澀，視力減退，關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利等表現(xiàn)。

1.4 真陰不足 腎為水火之宅，寓真陰而涵真陽(yáng)，腎陰為人體陰液之根，即《景岳全書(shū)·傳中錄》所謂：“五臟之陰氣，非此不能滋?！蹦I之真陰不足，五臟五液均可受累，導(dǎo)致SS的發(fā)生；腎藏精，主水，在竅為耳及二陰，在液為唾。腎之藏精、主水功能失常，不僅腎臟發(fā)病，還可致機(jī)體整體發(fā)生病理變化，出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。基于此，鐘琴教授認(rèn)為，SS的發(fā)病根本在于腎，腎陰不足為SS發(fā)生的根本所在。

總之，肺、脾、腎分別為水之上、中、下三源，津液的生成、代謝均需要肺、脾、腎三臟協(xié)同完成；肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)血和津液的運(yùn)行，促進(jìn)脾的運(yùn)化；肝肺金木相制，肝木亢盛可反侮于金；肝腎精血同源，腎精虧虛，則血化無(wú)源；脾腎先后天互助，先天可影響后天，后天滋養(yǎng)于先天；肺、脾、肝、腎四臟共同維持機(jī)體的正常功能而不發(fā)生病理變化，SS的發(fā)病與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)，尤以腎為根本。

2 辨證施治——從肺、脾、肝、腎入手

在以上病機(jī)基礎(chǔ)上，鐘琴教授多從清肺養(yǎng)肺、健脾益氣、舒肝養(yǎng)肝、滋陰補(bǔ)腎4個(gè)方面論

治SS。

2.1 清肺養(yǎng)肺 肺為嬌臟，燥熱之邪首易犯肺，肺熱津傷，則可見(jiàn)咽喉干燥、干咳無(wú)痰、鼻干而痛、肌膚皮毛憔悴、大便干結(jié)等臨床變表現(xiàn)。正因肺主氣為嬌臟，清虛而處高位，鐘琴教授主張選藥宜輕清，不宜重濁，補(bǔ)肺不宜溫燥，潤(rùn)肺切忌滋膩。以沙參麥冬湯加減，奏甘寒養(yǎng)陰、潤(rùn)燥生津之效，藥用沙參、麥冬、天花粉、玉竹滋養(yǎng)肺陰，桑葉清散肺熱；熱重者，加石膏、知母清肺瀉熱；陰虛內(nèi)熱明顯者，配伍桑白皮、地骨皮清肺瀉火。肺熱得瀉，肺陰得充，肺之宣發(fā)肅降等功能正常，水津四布，肌膚孔竅得到津液滋養(yǎng)，則諸癥自除。

2.2 健脾益氣 脾主運(yùn)化，輸布水谷精微，升清降濁，共為生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴(lài)以養(yǎng)。脾還有益氣、統(tǒng)血、主肌肉四肢和喜燥惡濕等重要的生理功能及特點(diǎn)，故脾被古人稱(chēng)為“后天之本，氣血生化之源”。脾病則氣血生化無(wú)源，后天失養(yǎng)，諸臟皆病，故鐘琴教授尤為重視脾的調(diào)理，未病時(shí)，飲食上忌辛辣、苦寒等易傷脾胃及滋膩困脾的食物，多食山藥、薏苡仁、白扁豆等益氣健脾之品，脾健則不易受邪侵，不被肝木乘之，亦可達(dá)“培土生金”之功；臨證方選參苓白術(shù)散加減，藥用人

參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、薏苡仁、蓮子、白扁豆健脾益氣，濕易困脾，予砂仁醒脾化濕，配以桔梗求“培土生金”。后天化源足，則五臟健，諸癥自解。齊志剛等[5]用健脾益陰湯治療56例SS患者，總有效率達(dá)96.67%。后天之本補(bǔ)足，正勝而邪自退。

2.3 舒肝養(yǎng)肝 肝主疏泄、藏血，開(kāi)竅于目，經(jīng)脈連于目系，司全身筋骨之屈伸。肝藏血，目得其養(yǎng)而視明，筋得其養(yǎng)而活動(dòng)自如。肝氣郁結(jié)，全身氣機(jī)不暢，水液難以運(yùn)行；木旺乘土，傷及后天之本；肝腎精血同源，肝血不足必及腎精，損傷先天。鐘琴教授首辨肝實(shí)還是肝虛，肝實(shí)治以疏肝解郁，方用柴胡疏肝散加減，藥用柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁，氣機(jī)阻滯，血行不暢，佐以川芎、芍藥活血柔肝，肝體陰而用陽(yáng)，疏肝時(shí)不忘育陰，藥用芍藥、甘草酸甘化陰；若已見(jiàn)肝氣乘脾之象，加茯苓、白術(shù)、黨參等益氣健脾。肝病虛證，首先肝不藏血，血不養(yǎng)肝，肝陰則不足，其次腎陰不足，精不化血，同樣導(dǎo)致肝陰不足。鐘琴教授治療此證常以一貫煎合六味地黃丸加減，以生地黃、沙參、當(dāng)歸、枸杞子、麥冬、山藥、山萸肉為主方養(yǎng)血滋陰、滋補(bǔ)肝腎，佐以川楝子疏肝氣，以遂其調(diào)達(dá)之性。肝腎之陰充足，則五臟得以濡養(yǎng)，五液生則目明、口潤(rùn)。莫小英[6]用滋補(bǔ)肝腎代表方六味地黃丸治療原發(fā)性SS患者1個(gè)療程，在癥狀評(píng)分、淚流量、唾液流率等方面較治療前均有顯著改善。

2.4 滋陰補(bǔ)腎 腎為一身陰陽(yáng)之根本，全身陰液、陽(yáng)氣均源于此，腎無(wú)表證、實(shí)證。腎之熱，屬于陰虛之變；腎之寒，為陽(yáng)虛之化。其總治則為“培其不足，不可伐其有余”?！毒霸廊珪?shū)·新方八略》所謂：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生而泉源不竭?！迸R證時(shí)，已然一派滋陰藥物收效甚微，陰陽(yáng)互根互用，無(wú)陽(yáng)之陰，乃一灣死水，猶如釜底無(wú)火，無(wú)陽(yáng)蒸騰，陰不得化輸注四肢百骸，濡養(yǎng)周身。所以鐘琴教授以左歸丸加減，熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、龜板膠滋陰補(bǔ)腎，同時(shí)合用鹿角膠、菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，與諸滋補(bǔ)腎陰之品相伍有“陽(yáng)中求陰”之效。SS患者病程長(zhǎng)，后期必傷及真陰，腎陰為一身津液之根本，與他臟關(guān)系密切，腎陰不足，可致水不涵木；子盜母氣，耗傷肺陰。所以鐘琴教授強(qiáng)調(diào)，滋陰補(bǔ)腎為治療SS的第一要?jiǎng)?wù)，尤其是SS后期，而滋陰補(bǔ)腎應(yīng)于陽(yáng)中求陰。鐘琴等[7]用六味地黃丸加味治療SS患者45例，療效甚佳，其中痊愈34例，顯效6例，好轉(zhuǎn)3例。戈海青等[8]

用陽(yáng)中求陰法治療SS患者50例，明顯改善了中醫(yī)臨床癥狀，陽(yáng)中求陰法治療SS療效明確。

3 小 結(jié)

鐘琴教授從中醫(yī)的“整體觀(guān)”“治病求本”的角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)從臟腑論治，以清肺養(yǎng)肺，健脾益氣，舒肝養(yǎng)肝，滋陰補(bǔ)腎為基本治法，其中滋陰補(bǔ)腎為SS治療的首要。但鐘琴教授注意個(gè)體化治療，因人制宜，不固守一證一方，根據(jù)不同患者的病情辨證選藥，同病異治，從肺、脾、肝、腎入手，配合清熱解毒，活血化瘀等法，標(biāo)本同治。并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，加入有免疫調(diào)節(jié)功效的中藥，如芍藥、生地黃、丹參、黃芪等，生地黃不僅可以調(diào)節(jié)免疫，其成分中的生地黏多糖還能夠促進(jìn)唾液的分泌[9]，小劑量黃芪可以增加機(jī)體抵抗力，大劑量則有抑制作用[10]，鐘琴教授在臨證應(yīng)用黃芪中，充分體現(xiàn)了黃芪的雙向調(diào)節(jié)作用。中西醫(yī)結(jié)合治療SS不單療效明顯優(yōu)于純西藥治療，還可以減輕西藥治療時(shí)出現(xiàn)的副作用，提高了臨床用藥的耐受性及安全

性[11]。鐘琴教授注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的規(guī)范化治療，根據(jù)最新的治療指南，結(jié)合每個(gè)患者情況，選用合適的免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)藥、生物制劑阻止疾病的發(fā)展。主張衷中參西，相互借鑒，取長(zhǎng)補(bǔ)短，加強(qiáng)療效和減少副作用齊驅(qū)并進(jìn)。

4 病案舉例

患者，女，51歲，絕經(jīng)2年，因口眼干燥3年于2015年3月10日前來(lái)就診。既往有10年的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，10年前全身多關(guān)節(jié)腫痛，于某醫(yī)院經(jīng)相關(guān)血清學(xué)檢查，確診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，此后長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤、羥氯喹等慢作用抗風(fēng)濕藥，病情控制尚可。3年前患者逐漸出現(xiàn)雙眼干澀、伴異物感，猖獗性齲齒，進(jìn)食干物需以水送下，患者未系統(tǒng)治療，自行使用玻璃酸鈉滴眼液及飲食調(diào)理，病情未見(jiàn)改善，且逐漸加重?，F(xiàn)癥見(jiàn)雙眼干澀、無(wú)淚，猖獗性齲齒，口干唇裂，雙手腕、掌指、近端指間多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛不明顯，晨僵約每日1 h，情緒激動(dòng)，易發(fā)脾氣，夜眠差，大便干結(jié)，舌干紅無(wú)苔、有裂紋，脈沉弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：自身抗體檢查ANA（+）≥1：320，抗SSB抗體（+），抗SSA抗體（+），抗CCP抗體（+）；紅細(xì)胞沉降率（ESR） 87 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP） 11.0 mg·dL-1，類(lèi)風(fēng)濕因子（+）；Schirmer試驗(yàn)：左 3 mm·（5 min）-1，右2 mm·（5 min）-1；

唾液流量（+）1 mL·（15 min）-1。根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2009年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及

2012年SS診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷：①類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②繼發(fā)性SS。中醫(yī)診斷：燥痹（肝郁血虛型）。治宜疏肝解郁，填補(bǔ)精血。藥用柴胡15 g、芍藥15 g、川芎12 g、枳殼9 g、陳皮12 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸12 g、枸杞子12 g、山萸肉12 g、牡丹皮9 g、川楝子3 g、酸棗仁9 g、柏子仁9 g、炙甘草6 g。西藥繼續(xù)服用甲氨蝶呤、羥氯喹控制類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情。服藥半個(gè)月后口眼干燥等癥較前改善，夜眠尚可，大便調(diào)，復(fù)查ESR

35 mm·h-1，CRP 3.0 mg·dL-1，余無(wú)太大變化。繼服上方3個(gè)月，口眼干燥等癥明顯緩解，情緒平穩(wěn)，夜眠好，舌淡紅苔少而潤(rùn)，脈稍弦細(xì)。復(fù)查抗SSA抗體（-），ANA（+），抗SSB抗

體（+），Schirmer試驗(yàn)：左 5 mm·（5 min）-1，右

4 mm·（5 min）-1；唾液流量（-）2 mL·（15 min）-1，

ESR 15 mm·h-1，CRP 0.8 mg·dL-1。告知患者需繼服中藥以鞏固療效，并進(jìn)一步調(diào)理臟腑功能，此后根據(jù)患者病情變化適當(dāng)調(diào)整上方，隨診半年病情未見(jiàn)反復(fù)，口眼干燥等癥狀顯著改善，精神佳，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：本例患者為絕經(jīng)后女性，肝腎精血已不足，病程日久，病痛折磨，情緒不暢，肝氣郁結(jié)，阻滯氣血運(yùn)行，肝腎精血虧虛，不能榮養(yǎng)周身，發(fā)為本病。治宜疏肝解郁、填補(bǔ)精血。方用柴胡疏肝散為主方加減治療，方中柴胡、枳殼、陳皮疏肝解郁；芍藥斂肝陰，與炙甘草酸甘化陰；熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、山萸肉滋養(yǎng)肝腎、填補(bǔ)精血；佐以酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；氣郁易致血瘀，以牡丹皮、川芎活血化瘀；少許川楝子以疏肝氣、瀉肝熱，炙甘草兼調(diào)和諸藥。上藥合用，則肝氣條達(dá)，精血復(fù)生，五臟自調(diào)，諸癥自消。

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收稿日期：2015-11-23；修回日期：2016-01-04