張子揚(yáng) 孟婉婷 劉瑞娟 包偉東 李院魏 吳超 婁玉鈐

【摘 要】 婁多峰教授對(duì)馬錢(qián)子治療痹病進(jìn)行了數(shù)十年的研究，為了方便患者服用，及時(shí)掌握用量，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出大量經(jīng)驗(yàn)方，研制出一系列治痹中成藥，并提出“虛邪瘀”理論以指導(dǎo)臨床治療痹病。文章著重介紹婁多峰教授對(duì)馬錢(qián)子的功效、炮制方法、中毒反應(yīng)及具體用法方面的認(rèn)識(shí)，以使這一寶貴經(jīng)驗(yàn)得到繼承。

【關(guān)鍵詞】 馬錢(qián)子；痹??；雜合以治；經(jīng)驗(yàn)；婁多峰

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.04.013

婁多峰教授為全國(guó)首批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家，河南風(fēng)濕病醫(yī)院創(chuàng)始人，幼承家學(xué)，弱冠行醫(yī)，造福鄉(xiāng)鄰，后得平樂(lè)郭氏正骨真?zhèn)鳎瑘?zhí)教于河南中醫(yī)學(xué)院，自20世紀(jì)70年代起主研風(fēng)濕病，博取百家之長(zhǎng)，打破了業(yè)內(nèi)研究風(fēng)濕病的傳統(tǒng)思維模式，從不同角度展開(kāi)對(duì)中醫(yī)風(fēng)濕病的深入研究，創(chuàng)造性地提出了中醫(yī)風(fēng)濕病“虛邪瘀”理論，總結(jié)出部分治療頑固性風(fēng)濕病的有效方藥和康復(fù)、調(diào)攝方法，形成了一套理法方藥完備的中醫(yī)風(fēng)濕病診療體系，其治痹理論被全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材采用，并被國(guó)內(nèi)外同行稱(chēng)為“現(xiàn)代中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)創(chuàng)始人”“國(guó)醫(yī)圣手，風(fēng)濕泰斗”[1]。婁多峰教授學(xué)驗(yàn)俱豐，在中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)領(lǐng)域獨(dú)成一家，尤以擅用馬錢(qián)子著稱(chēng)，其認(rèn)為痹病“以通為用”，馬錢(qián)子有祛風(fēng)通絡(luò)、消腫止痛的作用，既可通經(jīng)活絡(luò)以祛外邪，與扶正藥相伍又能提高正氣，虛、邪、瘀三者明顯的患者均可配伍使用，用之得當(dāng)，實(shí)為治痹之要藥[2]。

1 馬錢(qián)子的功用探析

馬錢(qián)子首載于明·李時(shí)珍《本草綱目》，清·王洪緒《外科全生集》謂其能“搜筋骨入骱之風(fēng)濕，祛皮里膜外凝結(jié)之痰毒”，而《串雅補(bǔ)》又言：“此藥走而不守，有馬前之名，能鉆筋透骨，活絡(luò)搜風(fēng)，治風(fēng)痹……骨節(jié)疼痛，類(lèi)風(fēng)不仁等證?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言馬錢(qián)子“其毒甚烈，開(kāi)通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之力，遠(yuǎn)勝于它藥”，可見(jiàn)，自古以來(lái)就記載有馬錢(qián)子善搜風(fēng)透骨、開(kāi)通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛的作用，并且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明馬錢(qián)子總生物堿具有很強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛效果[3]。婁多峰教授認(rèn)為，歷代醫(yī)家用其治療風(fēng)濕、骨傷諸病寒證，以馬錢(qián)子為君，重用，或單味應(yīng)用，效果頗佳，實(shí)為治療風(fēng)濕頑疾的特效藥?！侗静菥V目》言其“苦寒無(wú)毒”，使“馬錢(qián)子性寒”之論沿用至今，然古今用藥多用其治療寒證，根據(jù)“寒者熱之”的用藥原則來(lái)看，言其“苦寒無(wú)毒”說(shuō)法不妥，不利于該藥的擴(kuò)展應(yīng)用。藥性是藥物治療疾病的重要理論依據(jù)，對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)意義，婁多峰教授認(rèn)為，正確認(rèn)識(shí)該藥，才能推動(dòng)對(duì)馬錢(qián)子的研究、開(kāi)發(fā)和利用[4]。

2 馬錢(qián)子的炮制方法

婁多峰教授運(yùn)用馬錢(qián)子治療頑痹數(shù)十年，用量逾萬(wàn)斤，每獲良效，其認(rèn)為馬錢(qián)子味苦性溫，有毒，臨床應(yīng)用時(shí)必須認(rèn)真炮制，嚴(yán)格掌握用法用量，才能避免患者出現(xiàn)中毒反應(yīng)，同時(shí)發(fā)揮馬錢(qián)子治療痹病的最佳作用[5]。

炮制時(shí)先取無(wú)雜質(zhì)的凈沙適量，將其放置于鍋內(nèi)炒熱，再加入揀凈的上等質(zhì)量的馬錢(qián)子，將其與細(xì)沙混合，用鏟子不斷翻炒，直至外觀呈微黃色，并鼓起，再將其取出并用篩子篩去沙子（用力篩撞，致毛脫落即可）。炮制好的馬錢(qián)子放涼后稍用力擠壓，即能斷開(kāi)，觀察內(nèi)部果仁顏色以判定炮制的程度：若內(nèi)部為朱紅色，味苦，說(shuō)明炮制的恰到好處，適量用之不易出現(xiàn)中毒反應(yīng)；若為白色或亮黃色，味極苦，說(shuō)明炮制過(guò)輕，容易出現(xiàn)中毒反應(yīng)；若為焦炭色糊狀，苦味極淡，說(shuō)明炮制過(guò)度，藥力喪失，用之雖然安全，不易出現(xiàn)中毒反應(yīng)，但治療作用必定大打折扣，實(shí)屬浪費(fèi)藥材。

3 馬錢(qián)子中毒反應(yīng)及解救措施

馬錢(qián)子有大毒，作用于人體后，最佳有效量與輕度中毒量比較接近。治療過(guò)程中，若出現(xiàn)中毒反應(yīng)，患者輕則可出現(xiàn)頭暈、口干、汗出、肢體抽動(dòng)、腰背僵硬等表現(xiàn)；重則出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、吞咽困難、牙關(guān)緊閉、角弓反張、呼吸急促、全身強(qiáng)直性驚厥等表現(xiàn)。解救馬錢(qián)子中毒患者，可以讓其大量飲用涼水；中藥常用綠豆、生甘草等煎水頻服。西藥亦選抗驚厥鎮(zhèn)靜藥，如乙醚吸入，靜脈注射巴比妥類(lèi)，或大量水合氯醛灌腸等。

4 馬錢(qián)子的用法

4.1 中藥湯劑 由于馬錢(qián)子的毒性較大，經(jīng)過(guò)炮制后毒性雖然減輕，如果不嚴(yán)格掌握用量，仍然會(huì)引起中毒反應(yīng)。婁多峰教授認(rèn)為，制馬錢(qián)子入湯劑治療痹病，不可濫用過(guò)用，以免引起不必要的麻煩。對(duì)于久治不愈的頑固性痹病，諸藥無(wú)效，可適當(dāng)加入，從小劑量開(kāi)始，以患者不出現(xiàn)頭暈、煩躁、抽動(dòng)等輕度中毒反應(yīng)為度，待患者諸癥減輕后，即以小量維持，或者更換處方，以藥性平和之品善后。如對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腰椎間盤(pán)突出癥、梨狀肌損傷、臀上皮神經(jīng)損傷等以腰腿部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“腰腿痹”“筋痹”等范疇，歷代醫(yī)家多責(zé)之于腎陽(yáng)虛憊，精血虧虛無(wú)以濡養(yǎng)，而又復(fù)感外邪，或?yàn)閯趥⑻叼隽魷?。婁多峰教授自擬經(jīng)驗(yàn)方固腎健步湯治療肝腎虧虛、筋失濡養(yǎng)患者，療效較好。其組成為：熟地黃30 g、狗脊20 g、川牛膝20 g、木瓜18 g、制馬錢(qián)子1～6 g、

當(dāng)歸30 g、白芍30 g、醋元胡15 g、甘草9 g。水煎服，每日1劑，早、晚分服，10 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程間隔3 d。其中制馬錢(qián)子需小心使用，從小劑量漸加，與湯劑共煎，服藥期間若出現(xiàn)頭暈、口干、肢體有抽動(dòng)感等不適時(shí)，減量?jī)?nèi)服，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。本方以益腎扶正為主，祛邪治標(biāo)為輔，若遇急性外傷、新病屬實(shí)者，不可套用[6]。

4.2 中成藥 雖然馬錢(qián)子治療風(fēng)濕痹證有很好的通絡(luò)止痛作用，但由于中藥湯劑難以長(zhǎng)期服用，加之個(gè)別患者對(duì)藥物敏感，容易出現(xiàn)中毒反應(yīng)，因此很多患者不能堅(jiān)持以致放棄治療。婁多峰教授從20世紀(jì)70年代起便運(yùn)用“虛邪瘀”理論研制一系列治療痹病的中成藥制劑[7]，以方便患者服用、攜帶，如治療虛寒型的寒痹停（由制馬錢(qián)子、生地黃、制乳香、制沒(méi)藥、制川烏、制草烏等組成）、虛熱型的熱痹清片（由忍冬藤、黃芪、生地黃、絡(luò)石藤、制馬錢(qián)子等組成）、血瘀型的瘀痹平片（由丹參、雞血藤、絡(luò)石藤、川牛膝、白芍、虎杖等組成）、濕熱痹的著痹暢片（由菝葜、白術(shù)、薏苡仁、牛膝、木瓜等組成）等。婁多峰教授認(rèn)為，在臨床應(yīng)用制馬錢(qián)子時(shí)，每日服用量以不超過(guò)藥典規(guī)定量（0.3～0.6 g）為宜，對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等慢性頑固性疾病，患者多需長(zhǎng)期服藥，少則數(shù)月，多則數(shù)年，最好制成水丸或糖衣片，便于掌握用量，以達(dá)到最安全有效的治療劑量。另外在運(yùn)用時(shí)要適當(dāng)配伍相關(guān)藥物，如配伍當(dāng)歸、黃芪、制首烏、甘草[8]等，既能增加療效，又能減少其毒性，經(jīng)臨床觀察，患者長(zhǎng)期服用含有馬錢(qián)子的制劑，未發(fā)現(xiàn)有蓄毒現(xiàn)象。有多例女性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在婚前即服，經(jīng)結(jié)婚、懷孕、哺乳期，均病情緩解，母嬰健康，未發(fā)現(xiàn)有中毒者，其關(guān)鍵在于服藥方法。婁多峰教授臨床應(yīng)用該類(lèi)藥，一般從小劑量開(kāi)始，以熱痹清片為例，初服時(shí)，每次3片，每日4次；次日每次4片，每日4次；第3天每次5片，每日4次；以此遞增，最多每次服8片左右，若加大服用量的過(guò)程中出現(xiàn)頭暈，說(shuō)明已達(dá)到最大耐受量，停止加量；若患者仍不能耐受，則減1片。增量時(shí)，嚴(yán)密觀察，如患者頭重腳輕，步履躊珊，為該患者的最高耐受量，以后即按此量服用，不可加量。馬錢(qián)子是治療痹病的有效藥物，用法得當(dāng)，不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。即使個(gè)別體質(zhì)敏感者，嚴(yán)格按要求服藥，也相當(dāng)安全。

4.3 外用藥 痹病患者多以肌肉關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、麻木為主要臨床表現(xiàn)，雖然馬錢(qián)子療效肯定，但是如果醫(yī)患雙方急于求成，掌握不好用量，則易出現(xiàn)不良反應(yīng)而被迫停藥，不利于患者病情的恢復(fù)。而通過(guò)不同的賦形劑，使馬錢(qián)子制劑通過(guò)局部外用的方式作用于病變部位，同樣能收到較好的治療效果。數(shù)十年來(lái)，婁多峰教授應(yīng)用痹證膏（由馬錢(qián)子1000 g、川烏150 g、草烏150 g、乳香150 g、沒(méi)藥150 g、青風(fēng)藤200 g、當(dāng)歸200 g、香油2000 g、廣丹1000 g等組成）貼敷治療頸、肩、腰、骶、膝等關(guān)節(jié)部位的疼痛，能起到明顯的活血祛風(fēng)、除濕散寒、舒筋定痛之功；消腫定痛膏（由馬錢(qián)子100 g、草烏200 g、南星200 g、乳香200 g、沒(méi)藥200 g、蟾酥10 g等組成）外用主治骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致的關(guān)節(jié)腫脹、冷痛，有溫經(jīng)散寒、活血止痛之功；消腫定痛搽劑（由馬錢(qián)子1000 g、天仙子300 g、生南星300 g、乳香300 g、沒(méi)藥300 g、細(xì)辛200 g、生草烏300 g、冰片40 g、薄荷冰20 g、冬青油200 g等組成）用于治療關(guān)節(jié)腫痛或急性軟組織損傷，以收活血通絡(luò)、消腫定痛之功[9]。馬錢(qián)子炮制后毒性減弱，治療作用也相應(yīng)減輕，而局部外用吸收有限，故以生品入藥為佳。對(duì)于外用藥物的選擇應(yīng)具體視患者情況而定，并配合中藥湯劑及中成藥內(nèi)服，方能收到良好的治療效果。

4.4 雜合以治 婁多峰教授認(rèn)為，痹病具有多因素、多層次、多屬性等特點(diǎn)，臨床上用單一療法很難取得滿(mǎn)意效果，進(jìn)而提出了痹病“雜合以治”的治療原則。雜合以治，也稱(chēng)綜合治療，即綜合多種治療方法，從整體上把握患者病情，將各種具體方法有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，全面施治[10]。如婁多峰教授運(yùn)用馬錢(qián)子治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在急性發(fā)作期，患者關(guān)節(jié)明顯腫脹時(shí)，可根據(jù)患者虛、邪、瘀的程度不同選用合適的中藥處方，配合1～2種中成藥，同時(shí)配合中藥熏洗、消腫定痛膏等外治方法，其目的在于急則治標(biāo)，盡快控制急性炎性癥狀，減輕病痛。對(duì)于慢性期關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕的患者，重點(diǎn)在于扶助正氣，標(biāo)本同治，以鞏固治療效果，預(yù)防急性發(fā)作。可根據(jù)患者的不同情況選用1～4種中成藥配合使用，如濕熱瘀結(jié)患者可以選用熱痹清片、著痹暢片、瘀痹平片3藥合用，同時(shí)可配合外用藥物如痹證膏、消腫定通膏局部外用以緩解關(guān)節(jié)疼痛僵硬等癥狀。

5 病案舉例

患者，男，49歲，2014年5月16日初診。左膝關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月余?；颊?個(gè)月前爬山后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，口服樂(lè)松、滑膜炎片、奧泰靈等藥治療，效果欠佳?，F(xiàn)癥見(jiàn)：左膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，行走困難，活動(dòng)后癥狀加重，體倦乏力，納眠可，大便稀溏，小便正常。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，脈緩。DR示膝關(guān)節(jié)退行性病變；MRI示左膝關(guān)節(jié)腔積液。診斷：膝痹，證屬脾虛濕阻。方以萆薢歸膝湯加減，以益氣健脾、祛風(fēng)除濕。處方：萆薢20 g、薏苡仁30 g、黃芪20 g、白術(shù)20 g、木瓜18 g、川牛膝

15 g、香附9 g、老鸛草20 g、淫羊藿12 g、丹參15 g、鉆地風(fēng)15 g、千年健15 g。5劑，水煎服。伸筋草60 g、透骨草60 g、五加皮90 g、制川烏20 g、草烏20 g。2劑，水煎外洗患部。每日2次，每劑2 d。

2014年5月22日二診，經(jīng)用上方內(nèi)服、外洗，疼痛減輕，腫顯消，左膝關(guān)節(jié)屈伸功能好轉(zhuǎn)。守方繼服5劑，外洗2劑。

2014年5月29日三診，局部腫脹疼痛大減，膝關(guān)節(jié)已能伸屈和行走，遠(yuǎn)涉及勞累時(shí)，仍時(shí)有疼痛。因患者要出差，無(wú)法口服中藥，給予中成藥骨痹舒片6～8片、著痹暢片5片，每日3次。同時(shí)外用消腫定痛搽劑，每日2～4次。半年后其膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常，無(wú)明顯不適。

按語(yǔ)：本例患者素有體倦乏力，便溏，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，脈緩，爬山后發(fā)病，應(yīng)為本虛標(biāo)實(shí)之證，當(dāng)辨為脾腎虧虛，濕滯經(jīng)絡(luò)。故以黃芪、白術(shù)、川牛膝、淫羊藿健脾補(bǔ)腎；薏苡仁、萆薢利濕消腫；丹參、香附行氣活血；木瓜、老鸛草、千年健、鉆地風(fēng)祛風(fēng)濕而止痛。同時(shí)中藥外洗，以增強(qiáng)消腫止痛效果；后期再給予中成藥骨痹舒片、著痹暢片內(nèi)服，消腫定痛搽劑局部外用，故能收效

顯著。

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收稿日期：2015-12-24；修回日期：2016-02-01