魏永民　夏慧麗

(濮陽縣人民醫(yī)院　河南 濮陽　457100)

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多次血液灌洗在搶救重癥急性有機磷農藥中毒患者中的應用效果觀察

魏永民夏慧麗

(濮陽縣人民醫(yī)院河南 濮陽457100)

【摘要】目的探討多次血液灌洗(hemoperfusion，HP)在搶救重癥有機磷農藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)患者中的應用效果以及預后。方法選取濮陽縣人民醫(yī)院急診科2014年1月至2015年6月收治的重癥有機磷中毒患者89例，根據(jù)知情同意權將患者分為觀察組和對照組。觀察組實施序貫性血液灌洗2次或2次以上，對照組只進行常規(guī)治療。比較兩組各臨床指標、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。結果①兩組患者在治療過程中阿托品總用量、氯解磷定總用量、Che活性恢復時間、清醒時間、住院時間相比較，觀察組明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。②觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論早期多次進行血液灌洗能有效提高重癥急性有機磷中毒的成功率，減少并發(fā)癥，降低病死率。

【關鍵詞】序貫性血液灌洗；有機磷中毒；治療；預后

急性重癥有機磷農藥中毒患者病情危急，可迅速侵犯多器官，發(fā)生肺水腫和腦水腫，出現(xiàn)呼吸功能衰竭，需要緊急救治。雖然目前已有對癥解毒藥物，但臨床死亡率仍高居15%～30%，這與患者入院的時間和院前急救措施是否有效有很大關系。隨著醫(yī)療技術的提高，血液灌流逐漸被應用于有機磷中毒的搶救，灌洗的時間越早、次數(shù)越多，其臨床療效越好[1]。現(xiàn)將濮陽縣人民醫(yī)院多次血液灌洗搶救有機磷中毒患者的效果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取濮陽縣人民醫(yī)院急診科2014年1月至2015年6月收治的重癥有機磷中毒患者89例，其中男40例，女49例；年齡16～78歲，均為口服中毒，中毒后入院就診時間為1～12.5 h，口服藥量50～400 ml，甲胺磷中毒5例、“1605”中毒6例、敵百蟲中毒7例、對硫磷中毒10例、辛硫磷13例、氧化樂果21例、敵敵畏中毒27例。入院時均昏迷，針尖樣瞳孔，兩肺濕啰音，呼出氣體呈蒜臭味；深度昏迷38例，呼吸衰竭22例，腦水腫14例，肌震顫5例，腎功能衰竭6例，心力衰竭4例，深昏迷患者伴大小便失禁21例。中毒分級為重度。入院后即刻行血清膽堿脂酶測定(Che)，范圍在124～367 mmol/L，進入EICU之前，均和患者交流并簽字同意參與此項研究。將入組患者根據(jù)知情同意權分為對照組(44例)與觀察組(45例)。兩組治療前一般情況(年齡、就診時間、膽堿脂酶測定、臨床癥狀評分)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法

1.2.1對照組入院后常規(guī)洗胃，在反復徹底洗胃的基礎上，給予活性碳灌入，根據(jù)病情應用導瀉劑、氧氣吸入；早期運用長托寧或者阿托品，足量聯(lián)合反復應用直至阿托品化后維持治療，減少呼吸道分泌物；應用膽堿脂能復活劑、碘解磷定或者氯解磷定對抗解毒。先靜脈注射負荷量，達到治療濃度后維持治療，一般3～5 d為1個療程。糾正酸堿失衡和水電解質紊亂，靜脈營養(yǎng)支持。送EICU，分泌物量多時給予氣管切開，呼吸衰竭時氣管插管，呼吸機正壓給氧輔助通氣，心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率和血氧飽和度的變化。

表1　兩組治療前一般情況比較±s)

1.2.2觀察組經過患者家屬簽字同意后實施HP治療，在對照組常規(guī)治療的基礎上，入院后即行第1次血液灌洗，灌洗液為吸附劑。灌流首選股靜脈穿刺置管，穿刺成功后先推注0.8～1.0 mg/kg肝素，灌流前用生理鹽水20 000 ml+80 mg肝素液，對灌流器或者管道進行預沖洗，速度為180～250 ml/min，2～2.5 h/次，12～24 h后重復灌洗1次。根據(jù)病情需要和臨床各項指標決定血液灌洗次數(shù)，持續(xù)3～5 d。

1.3監(jiān)測指標收集兩組膽堿脂酶活性恢復時間、清醒時間、住院時間、有無氣管插管或者呼吸機輔助呼吸；監(jiān)測兩組患者有無中間綜合征(intermediate syndrome，IMS)、反跳現(xiàn)象、心律失常、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

2結果

2.1臨床監(jiān)測指標兩組患者在治療過程中阿托品總用量、氯解磷定總用量、Che活性恢復時間、清醒時間、住院時間相比較，觀察組明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者臨床監(jiān)測指標比較±s)

2.2并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者治療后并發(fā)癥和死亡情況比較[n(%)]

3討論

有機磷是一種有機大分子脂溶性物質，經過口服吸收后迅速分布于各器官組織中，極易和蛋白質結合，其毒理作用主要是經過和膽堿脂酶頑固結合，通過抑制膽堿脂酶的活性，引起膽堿能遞質銳減，進而引起膽堿脂酶神經先興奮后抑制的一系列臨床癥狀。因而，有機磷農藥中毒患者，血清膽堿脂酶的測定是判斷中毒程度和預后轉歸的一項重要指標，膽堿脂酶活性的恢復情況與疾病的發(fā)展和預后有著密切的關系[2]。

傳統(tǒng)的治療方法常規(guī)洗胃是為了減少藥物與胃黏膜的接觸，口服藥物在1 h內若能及時洗胃，能有效清除有機磷成分的65%。但對于就診時間晚、服藥量大而且已進入昏迷狀態(tài)，毒物已吸收的患者洗胃效果不大。常規(guī)應用膽堿脂酶復活劑是治療有機磷農藥中毒的首選藥物，阿托品是經濟有效的抗有機磷農藥中毒的常用藥物之一，因其治療劑量和中毒劑量相近，給臨床治療帶來了一定的難度，但此藥能有效減少呼吸道分泌物，減輕肺水腫，興奮心肌，抑制心律失常。常規(guī)應用兩種藥物的同時，實施新型治療有機磷中毒的血液灌洗方法，使臨床救治率大大提高。

HP能清除血液中分子質量較大的、脂溶性的與血漿蛋白結合率較高的毒物，目前已經廣泛應用于臨床各種藥物的急救。在關于AOPP的救治中，HP能迅速減少敵敵畏中毒的濃度，使膽堿脂酶復活時間縮短，減少阿托品和氯解磷定的用量，降低病死率，并且使發(fā)生IMS的患者應用呼吸輔助系統(tǒng)的時間大大縮短，迅速恢復肌力，這與Haapio等[3]研究結果相一致。

至于HP治療AOPP中毒的時間，臨床醫(yī)學界普通公認是越早越好。有研究證實，患者中毒2 h內應用HP治療，對有機磷的清除率可達到100%[4]。對于HP進行的次數(shù)，臨床一直存在著爭議，大多臨床醫(yī)師根據(jù)臨床經驗和經濟開支考慮，進行因人而異的治療。而近年來一部分學者通過對血藥濃度的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，增加HP的次數(shù)，仍能清除一部分游離在組織中的毒物，明顯降低毒物在血液中的濃度。本報告通過觀察和比較佐證了這一觀點，并且隨著灌洗次數(shù)的增多，血液中的毒物濃度減少更明顯。但是兩次灌洗時間間隔的長短與效果有無關系，還有待進一步研究考證。

綜上所述，在常規(guī)治療方法的同時，進行多次反復的血液灌洗能有效提高重癥急性有機磷中毒的成功率，減少并發(fā)癥，降低病死率，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]杜宇,牟亦,趙立強.血液灌流治療次數(shù)對重度急性有機磷農藥中毒療效和預后的影響[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2013,20(5):289-292.

[2]劉家軍.重癥有機磷農藥中毒39例臨床治療體會[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(12):131-132.

[3]Haapio M,Koivusalo A,Makisalo H.Estracorporeal blood purification for poisonings[J].Duodeccim,2012,128(20):2157-2165.

[4]張華.血液灌流對重度有機磷農藥中毒患者的臨床效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20(23):44-45.

[5]劉玉璽.急性重度有機磷農藥中毒患者的臨床治療分析[J].河南醫(yī)學研究,2013,22(4):515-516.

(收稿日期：2015-08-11)

【中圖分類號】R 595

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.032