郝會芬

【摘要】 目的 分析重型顱腦損傷患者的臨床護理方法。方法 回顧性分析79例重型顱腦損傷患者的臨床資料。結(jié)果 79例重型顱腦損傷患者中， 62例搶救成功， 成功率為78.5%。結(jié)論 通過對不同患者進(jìn)行脫水治療、呼吸道護理、引流管護理、應(yīng)激性潰瘍出血積極采取有效護理措施以后， 既降低了患者的死亡率， 又減少了并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；觀察；護理

顱腦損傷是指在交通事故、工礦等事故， 以及爆炸、火器、墜落、跌倒等以及各種器具對頭部造成的傷害。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中多見、最危險、卻又是可逆的繼發(fā)性病變， 應(yīng)特別警惕。在我國制定的“急性閉合性顱腦損傷的分型”標(biāo)準(zhǔn)， 將病情分為輕、中、重3型。神經(jīng)外科共收治重型顱腦損傷患者79例， 通過臨床嚴(yán)密觀察治療和精心護理， 取得了比較滿意的效果， 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2014年5月～2015年5月本院神經(jīng)外科共收治重型顱腦損傷患者79例， 其中男58例， 女21例， 年齡最小1歲， 最大76歲， 平均年齡53歲， 其中開放性顱腦損傷30例， 閉合性損傷49例， 格拉斯格評分<8分。有67例患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù)， 36例行氣管切開術(shù)。發(fā)生Ⅱ度壓瘡者3例、肺部感染者7例、應(yīng)激性潰瘍出血者10例。

2 結(jié)果

79例患者， 成功搶救62例， 搶救成功率為78.5%；其中17例患者搶救失敗死亡， 為腦干損傷繼發(fā)性加重及顱內(nèi)血腫和腦水腫所致的腦疝形成而致死亡。

3 臨床病情觀察

3. 1 意識障礙是腦挫裂傷最為突出的臨床表現(xiàn)。意識障礙的程度和持續(xù)時間與顱腦損傷的程度、范圍密切相關(guān)。術(shù)后應(yīng)注意區(qū)別患者是全身麻醉未清醒、冬眠狀態(tài)， 還是處于意識障礙；對在有原發(fā)性昏迷之后， 經(jīng)過一段清醒期再度出現(xiàn)意識障礙的患者尤其要注意， 所以在觀察意識時要注意觀察患者意識的動態(tài)變化。

3. 2 瞳孔是反映顱腦損傷患者病情變化的窗戶。要嚴(yán)密觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、對光發(fā)射是否靈敏。

3. 3 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化?；颊咴谑軅笠话銜霈F(xiàn)生命體征紊亂， 為避免因患者躁動而影響測量的準(zhǔn)確性， 應(yīng)先測量呼吸， 再測脈搏， 最后再測量血壓。傷后數(shù)日患者出現(xiàn)體溫升高， 常提示有感染。注意觀察呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢、強弱以及血壓和脈壓變化。

3. 4 嚴(yán)重顱腦損傷患者易發(fā)生應(yīng)急性潰瘍出血， 在損傷后7～14 d， 也有在損傷后數(shù)小時因大量嘔血導(dǎo)致死亡。因此在患者入院后就要嚴(yán)密觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸情況， 及有無嘔血、黑便， 并準(zhǔn)確記錄其顏色、性質(zhì)、量， 積極配合醫(yī)生采取有效止血措施[1]。

3. 5 顱腦損傷患者常出現(xiàn)心律異常， 護士在此期間要嚴(yán)密觀察， 持續(xù)心電監(jiān)測， 合理調(diào)節(jié)輸液速度， 滴速一般在50滴/min左右為宜， 保護好心功能， 避免引起急性肺水腫或心力衰竭[2]， 準(zhǔn)確測量并記錄患者24 h出入水量。

3. 6 注意觀察患者的電解質(zhì)及血糖情況。嘔吐頻繁或昏迷者禁食及脫水劑的應(yīng)用很容易引起水電解質(zhì)平衡紊亂。嚴(yán)密監(jiān)測患者的電解質(zhì)和血糖情況， 隨時注意調(diào)節(jié)輸液成分及劑量， 維持患者的酸堿及水平衡。

3. 7 注意觀察患者的大小便。清醒患者可鼓勵其進(jìn)食粗纖維豐富的食物， 并給予輕瀉劑防止便秘；對已有便秘者， 給予開塞露或低壓小劑量灌腸， 無效時， 戴手套摳出糞團， 注意避免損傷直腸黏膜。嚴(yán)密觀察并記錄尿液顏色、性質(zhì)和量。

4 護理措施

4. 1 脫水治療護理 重度顱腦損傷患者在腦水腫高峰期要控制輸液量， 一般<2000 ml/d， 并控制好輸液滴速。在給患者靜脈滴注20%甘露醇125 ml時， 滴注速度比較快， 一般在30 min內(nèi)快速滴完， 滴注過程中， 護士要注意觀察患者靜脈有無發(fā)紅、發(fā)熱等情況， 加強巡視， 避免發(fā)生甘露醇輸入超量、滴空等現(xiàn)象。呋塞米20～40 mg靜脈推注， 每6～8小時1次， 與甘露醇交替使用， 有效降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫[3]。嚴(yán)密觀察并準(zhǔn)確記錄出入水量， 傷后3 d內(nèi)保持輕度脫水狀態(tài)[4]。

4. 2 呼吸道護理 保持呼吸道通暢， 昏迷患者平臥時注意頭偏向一側(cè)。及時清除口鼻、呼吸道分泌物及嘔吐物， 注意觀察患者是否有呼吸困難、煩躁等情況避免誤吸。對氣管切開術(shù)后患者， 吸痰時注意嚴(yán)格無菌， 避免交叉感染， 每次吸痰時間應(yīng) <15 s；如痰液黏稠不宜咳出或吸出時， 可給予霧化吸入或氣管內(nèi)滴入生理鹽水以稀釋痰液， 定時協(xié)助患者翻身、扣背， 利于痰液排出。

4. 3 采取正確體位 患者術(shù)后抬高床頭15～30°， 利于腦靜脈回流， 減輕腦水腫[5]。注意保持頭與脊柱在同一直線上， 頭部過伸或過屈都可能影響呼吸道通暢， 以及頸靜脈回流， 不利于降低顱內(nèi)壓。

4. 4 腦室引流管護理

4. 4. 1 患者術(shù)后回病房后， 立即在無菌條件下連接引流袋， 妥善固定引流管及引流袋， 一般將引流袋懸掛于床頭， 注意引流管口需高出側(cè)腦室平面10～15 cm， 以維持正常的顱內(nèi)壓。適當(dāng)限制患者頭部的活動范圍， 意識障礙、煩躁患者必要時用約束帶約束健側(cè)肢體， 避免脫管。

4. 4. 2 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則， 每天定時更換引流袋， 保持引流口處紗布清潔干燥， 避免污染。

4. 4. 3 防止管腔阻塞， 觀察腦壓波動， 發(fā)現(xiàn)不暢及時檢查管道是否扭曲受壓或血凝塊阻塞。

4. 4. 4 嚴(yán)密觀察引流液， 準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。引流量≤500 ml/d， 若有大量血液， 或引流液顏色逐漸加深， 應(yīng)考慮有顱內(nèi)出血；若引流液渾濁， 呈毛玻璃狀或有絮狀物， 表示存在顱內(nèi)感染， 應(yīng)及時報告醫(yī)生緊急處理。

4. 4. 5 更換引流袋或需要搬運患者時， 均應(yīng)注意先夾閉引流管并妥善放置， 避免腦脊液逆流入腦室， 或引流管脫出等。

4. 4. 6 拔管， 開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3～4 d。拔管前1 d， 患者生命體征平穩(wěn)， 復(fù)查CT示血腫基本清除或>85%。無中線移位或腦室受壓， 試行抬高或夾閉腦室引流管24 h患者未出現(xiàn)無顱內(nèi)壓升高， 即可拔管， 拔管后切口部位頭皮縫合1針， 無需包扎， 以防感染或出現(xiàn)腦脊液漏。

4. 5 亞低溫治療護理

4. 5. 1 嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化， 一般情況下， 應(yīng)保持患者的肛溫在34～35℃， 腋溫31～33℃[6]。如患者體溫>38.5℃， 給予頭部置冰枕或戴冰帽。>39℃者配合物理降溫。高熱仍不退者遵醫(yī)囑給予胃內(nèi)灌注冰鹽水100 ml， 30 min～4 h更換1次， 或用消炎痛栓直腸給藥， 也可以給予冬眠合劑應(yīng)用。亞低溫治療時間不宜過長， 一般3～5 d為宜， 最長7 d， 在患者度過危險期即可。

4. 5. 2 嚴(yán)密監(jiān)測呼吸， 如果患者出現(xiàn)點頭樣呼吸， 應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過度， 應(yīng)立即停止應(yīng)用冬眠合劑， 必要時應(yīng)用呼吸中樞興奮劑或機械通氣。

4. 5. 3 嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能， 如果患者出現(xiàn)面色蒼白、肢端發(fā)紺、血壓下降， 要立即停止應(yīng)用冬眠合劑， 并注意給予保暖。

4. 6 加強營養(yǎng)支持 患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)， 胃腸功能良好， 一般采取胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主要營養(yǎng)方式， 給予高熱量、高蛋白、多種維生素及微量元素飲食。喂食對長期昏迷患者， 主要經(jīng)鼻飼給予提供營養(yǎng)， 營養(yǎng)不足者可結(jié)合胃腸外途徑給予營養(yǎng)， 超過2周的胃腸外營養(yǎng)， 必須予以患者中心靜脈置管， 從中24 h進(jìn)行滴注營養(yǎng)液， 一方面避免對周圍靜脈的損傷， 另一方面能夠為患者提供熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供的營養(yǎng)。

4. 7 應(yīng)激性潰瘍出血護理 重型顱腦損傷患者， 遵醫(yī)囑給予抑酸劑、保護胃黏膜藥物按時應(yīng)用；喂食時開始應(yīng)先給予流質(zhì)飲食， 以減少應(yīng)激性胃黏膜繼續(xù)損傷[7]。出血期間禁飲食， 遵醫(yī)囑給予止血藥物， 注意觀察并記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量。出血停止后， 可適量鼻飼牛奶、米湯、豆汁以保護潰瘍創(chuàng)面。

4. 8 腦脊液耳、鼻漏護理 發(fā)生腦脊液耳漏、鼻漏患者， 應(yīng)采取頭高位， 注意保持鼻腔、外耳道的清潔， 及時清理漏出液體， 禁止填塞， 以免腦脊液返流引起顱內(nèi)感染。

4. 9 患者安全護理 躁動患者， 應(yīng)加強安全防護， 采取有效措施， 防止患者發(fā)生跌倒、墜床等意外；定時翻身、扣背， 保持床單整潔無渣屑， 大小便失禁患者， 注意及時清洗， 保持會陰部、骶尾部清潔， 預(yù)防壓瘡；加強口腔、眼部護理， 對眼臉不能閉合者覆蓋紗布， 張口呼吸者應(yīng)用雙層濕紗布蓋于口鼻部[8]。

4. 10 患者神經(jīng)功能恢復(fù)的護理 昏迷患者為了早期有效控制或消除腦水腫， 應(yīng)早期行高壓氧艙治療[9]。臥床期間要鼓勵患者多做主動活動， 幫助患者做肢體被動運動， 防止關(guān)節(jié)僵硬。活動時要注意勞逸結(jié)合， 循序漸進(jìn)， 對患者的每一個細(xì)小的進(jìn)步都要給予表揚， 以增強患者的自信， 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 早日康復(fù)。

5 小結(jié)

加強對患者的基礎(chǔ)護理， 減少了患者發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生；通過臨床嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔以及引流液的變化等， 掌握患者的動態(tài)病情變化， 對患者進(jìn)行積極有效的臨床護理， 采取有針對性的護理措施， 降低了重度顱腦損傷患者的死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫艷杰.神經(jīng)外科939例重癥患者的監(jiān)護及護理體會.實用護理雜志， 2000， 16（7）：20.

[2] 陸以佳.外科護理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2001：325.

[3] 張麗， 文卉.創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征的防治和護理.護士進(jìn)修雜志， 2002， 7（1）：25.

[4] 王青， 蘇素， 來玉民.顱腦損傷病人心電圖改變及護理.護理學(xué)雜志， 1999， 14（5）：284.

[5] 曹偉新.外科護理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：371.

[6] 江基堯， 朱誠， 張光界.亞低溫治療重型顱腦損傷病人的臨床療效分析.中華神經(jīng)外科雜志， 1999， 15（5）：317.

[7] 吳瓊.重型顱腦損傷并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍出血的觀察及護理.實用護理雜志， 1999， 13（6）：591.

[8] 肖邵文.顱腦損傷病人的護理.中華神經(jīng)外科雜志， 1997， 13（9）： 384.

[9] 王海英， 喻田.神經(jīng)外科圍手術(shù)的腦保護.遵義醫(yī)學(xué)雜志， 1998， 18（9）：617.

[收稿日期：2015-11-30]