范書英，羅 荷，吳文靜，徐曼曼，王 勇

100029北京市，中日友好醫(yī)院心內(nèi)科

?

·論著·

青年男性冠心病患者首次發(fā)病前缺血性心血管病風(fēng)險評估研究

范書英，羅 荷，吳文靜，徐曼曼，王 勇

100029北京市，中日友好醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的采用國人缺血性心血管病(ICVD)10年發(fā)病風(fēng)險評估表對134例年齡≤45歲、首次經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病的男性患者進行回顧性ICVD風(fēng)險評估，以明確現(xiàn)行ICVD風(fēng)險評估方法對青年男性患者ICVD風(fēng)險評估的有效性。方法入選2011年1月—2013年12月在中日友好醫(yī)院心內(nèi)科住院，年齡≤45歲，首次經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病的男性患者134例。收集其發(fā)病前臨床資料，根據(jù)傳統(tǒng)ICVD風(fēng)險因素(包括年齡、血壓、體質(zhì)量、吸煙史、糖尿病和血脂水平)，按照國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險評估表對其本次發(fā)病前的ICVD風(fēng)險進行回顧性評估。結(jié)果青年男性冠心病患者中，檢出的前3位風(fēng)險因素為超重和肥胖、吸煙及高脂血癥，高血壓和糖尿病的檢出率占20.0%～30.0%。根據(jù)傳統(tǒng)風(fēng)險因素，按照國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險評估表對患者發(fā)病前的ICVD風(fēng)險進行評估，發(fā)現(xiàn)ICVD 10年發(fā)病絕對風(fēng)險僅為2.09%，屬于低風(fēng)險患者。與同年齡段人群ICVD 10年發(fā)病平均風(fēng)險相比，該組青年男性患者ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險增加1.66倍；與ICVD 10年發(fā)病最低風(fēng)險相比，該組青年男性患者ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險平均增加5.70倍。冠狀動脈造影結(jié)果顯示，青年男性冠心病患者中，單支血管病變者占44.0%，雙支及三支血管病變者占56.0%；梗死相關(guān)血管以前降支為主，其次是右冠狀動脈。結(jié)論青年男性是冠心病的易患人群，但我國現(xiàn)行的ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險評估表明顯低估年齡≤45歲的男性ICVD風(fēng)險，不能很好地預(yù)測其ICVD發(fā)生的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】冠心??；風(fēng)險性評估；男性；青年

范書英，羅荷，吳文靜，等.青年男性冠心病患者首次發(fā)病前缺血性心血管病風(fēng)險評估研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(11)：1263-1266.[www.chinagp.net]

Fan SY,Luo H,Wu WJ,et al.Risk assessment of ischemia cardiovascular disease in young male patients before the first onset of coronary heart disease[J].Chinese General Practice，2016，19(11)：1263-1266.

中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，估計目前全國心血管病患者達2.9億。2004—2011年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，男性心血管病死亡率年增長率為5.00%[1]。近年來，隨著心血管病發(fā)病日益年輕化，青年冠心病患者日益增多，且存在明顯的性別差異，男性明顯多于女性。青年冠心病與中老年冠心病有著明顯的不同，多以ST段抬高型心肌梗死(STEMI)為首發(fā)，猝死率高，且發(fā)病前鮮有典型癥狀，因此在心肌梗死發(fā)病前常導(dǎo)致漏診和誤診。由于青年男性是社會的中流砥柱，在社會和家庭單元中占據(jù)及其重要的地位，其患病對社會和家庭的影響不可估量，因此引起越來越多的社會關(guān)注。正確評估青年男性心血管病發(fā)病前的心血管病風(fēng)險，盡早預(yù)防是減少青年男性心血管病發(fā)生的關(guān)鍵。本研究目的在于采用國人缺血性心血管病(ischemia cardiovascular disease，ICVD)10年發(fā)病風(fēng)險評估表[2]，對134例年齡≤45歲、首次經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病的患者進行回顧性ICVD風(fēng)險評估，以明確我國現(xiàn)行的ICVD風(fēng)險評估方法在年齡≤45歲男性患者中的評估效力。

1對象與方法

1.1研究對象收集2011年1月—2013年12月在中日友好醫(yī)院心內(nèi)科住院，年齡≤45歲的男性冠心病患者134例。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分別診斷為穩(wěn)定性心絞痛(SA)24例(占17.9%，SA組)、急性冠脈綜合征(ACS，包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死)110例(占82.1%，ACS組)，患者均經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠心病。冠狀動脈造影的結(jié)果判定：由兩位經(jīng)驗豐富的冠心病介入專家獨立地評估冠狀動脈造影結(jié)果。冠心病診斷標準：冠狀動脈造影顯示至少有一支冠狀動脈的管腔直徑狹窄≥50%。排除標準：慢性心功能不全、瓣膜性心臟病、感染性疾病、惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、血液系統(tǒng)異常及肝、腎功能異常的患者，臨床資料不全者。

1.2研究方法收集患者發(fā)病前臨床資料。根據(jù)傳統(tǒng)ICVD風(fēng)險因素(包括年齡、血壓、體質(zhì)量、吸煙史、糖尿病和血脂水平)，按照國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險評估表對134例患者發(fā)病前的ICVD風(fēng)險進行回顧性評估，ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險<10.00%為低風(fēng)險患者，10.00%～20.00%為中風(fēng)險患者，>20.00%為高風(fēng)險患者。

2結(jié)果

2.1青年男性冠心病患者首次發(fā)病前傳統(tǒng)風(fēng)險因素檢出率入組的134例青年男性冠心病患者，平均年齡為(39.7±4.6)歲，平均收縮壓為(125±12)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，其中SA患者24例，平均年齡為(39.6±4.6)歲，平均收縮壓為(125±12)mmHg，ACS患者110例，平均年齡為(39.7±4.5)歲，平均收縮壓為(127±10)mmHg。對所有入組患者首次發(fā)病前的風(fēng)險因素進行檢測，結(jié)果顯示無論是SA患者還是ACS患者，前3位的風(fēng)險因素均分別為超重和肥胖、吸煙及高脂血癥(見表1)。

表1青年男性冠心病患者首次發(fā)病前傳統(tǒng)風(fēng)險因素檢出率

〔n(%)〕

Table1Detectionratesoftraditionalriskfactorsofthesubjectsbeforethefirstonset

組別例數(shù)吸煙高血壓糖尿病高脂血癥超重和肥胖SA組2415(62.5)5(20.8)5(20.8)14(58.3)15(62.5)ACS組11083(75.4)35(31.8)28(25.4)57(51.8)96(87.3)合計13498(73.1)40(29.9)33(24.6)71(53.0)111(82.8)

注：SA=穩(wěn)定性冠心病，ACS=急性冠脈綜合征

2.2青年男性冠心病患者ICVD 10年發(fā)病絕對風(fēng)險度根據(jù)患者發(fā)病前臨床資料，按照國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險評估表，計算各傳統(tǒng)風(fēng)險因素得分，發(fā)現(xiàn)該組患者發(fā)病前ICVD總分為(4.07±1.94)分，對應(yīng)的ICVD 10年發(fā)病絕對風(fēng)險僅為2.09%。其中SA組發(fā)病前ICVD總分為(4.44±1.42)分，ACS組發(fā)病前ICVD總分為(4.06±2.24)分(見表2)，對應(yīng)的ICVD 10年發(fā)病絕對風(fēng)險分別為1.91%和2.02%，均低于10.00%，屬于低風(fēng)險患者。

2.3青年男性冠心病患者IVCD 10年發(fā)病相對風(fēng)險度與同一年齡段人群平均發(fā)病風(fēng)險比較，計算出該組患者IVCD 10年發(fā)病相對風(fēng)險(見表3)。與該年齡段人群的參考標準比較發(fā)現(xiàn)，ICVD 10年發(fā)病相對風(fēng)險平均值較平均發(fā)病風(fēng)險增加了74%，較最低風(fēng)險增加了159%，SA組和ACS組ICVD 10年發(fā)病相對風(fēng)險均較該年齡段人群的平均發(fā)病風(fēng)險和最低風(fēng)險有所增加。

表3青年男性冠心病患者首次發(fā)病前的ICVD 10年發(fā)病相對風(fēng)險度

Table 3Relative risk of ICVD in the subjects within 10 years before the first onset

組別例數(shù)ICVD10年發(fā)病平均風(fēng)險(%)ICVD10年發(fā)病最低風(fēng)險(%)是平均風(fēng)險的倍數(shù)是最低風(fēng)險的倍數(shù)較平均風(fēng)險增加百分比較最低風(fēng)險增加百分比SA組 24 1.20±0.320.35±0.081.66±1.285.70±4.350.74±1.471.59±1.50ACS組1101.27±0.760.37±0.201.50±0.525.18±1.820.64±0.691.54±0.74合計1341.23±0.280.36±0.071.66±1.385.67±4.720.72±1.671.66±1.69

2.4青年冠心病患者冠狀動脈造影結(jié)果冠狀動脈造影結(jié)果顯示，青年男性冠心病患者單支血管病變者59例(占44.0%)，雙支及三支血管病變者75例(占56.0%)。無論以SA還是ACS，梗死相關(guān)動脈均以前降支為主，其次是右冠狀動脈和左回旋支，左主干病變較少見(見表4)。

3討論

本研究結(jié)果顯示青年男性冠心病患者發(fā)病形式多為ACS，少部分以SA為主要臨床表現(xiàn)。本組患者中以ACS發(fā)病的患者高達82.1%。ACS發(fā)病急、病情重、猝死率高，對患者、家庭和社會影響巨大，因此在發(fā)病前對青年男性患者的ICVD風(fēng)險做出評估，盡早給予預(yù)防措施，是避免其進展為冠心病的關(guān)鍵。

本研究對134例首次診斷為冠心病的青年男性患者發(fā)病前的傳統(tǒng)風(fēng)險因素進行檢測，結(jié)果顯示，居前3位的為超重和肥胖、吸煙及高脂血癥，分別占82.8%、73.1%和53.0%，與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[3]。既往大量研究證明中老年冠心病的風(fēng)險因素主要是高血壓和糖尿病，但高血壓和糖尿病在青年男性冠心病中似乎并不占主導(dǎo)地位。

ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險評估表是我國用于評估個體10年ICVD發(fā)病風(fēng)險的工具。該工具通過年齡、性別、收縮壓、BMI、血清TC、吸煙與糖尿病7個風(fēng)險因素綜合評估個體今后10年內(nèi)發(fā)生ICVD的綜合風(fēng)險。針對該組青年男性冠心病患者，根據(jù)其發(fā)病前臨床資料，按照國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險評估表對其發(fā)病前的10年ICVD發(fā)病風(fēng)險進行了評估。發(fā)現(xiàn)該組患者在本次患病前，ICVD 10年發(fā)病絕對風(fēng)險僅為2.09%，屬于低風(fēng)險患者。與同年齡段人群ICVD 10年發(fā)病平均風(fēng)險比較和最低風(fēng)險比較，ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險分別上升了1.66倍和5.70倍，約增加了74%和159%。

本組青年男性冠心病患者首次發(fā)病后的冠狀動脈造影結(jié)果顯示，雙支和三支血管病變者占56.0%，單支血管病變者占44.0%，與既往研究結(jié)果相似[4]。且梗死相關(guān)動脈以前降支為主，占50.0%，其次是右冠狀動脈，較少累及左主干。

本研究中，盡管根據(jù)患者首次ICVD發(fā)病前的傳統(tǒng)風(fēng)險因素對其進行ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險評估的結(jié)果顯示，其發(fā)病絕對風(fēng)險為低風(fēng)險，相對風(fēng)險度略有增高。但事實上，該組患者不僅發(fā)生了ICVD事件，而且冠狀動脈造影結(jié)果顯示病變程度并不輕，半數(shù)患者梗死相關(guān)動脈為前降支，少數(shù)為左主干病變。由此可見現(xiàn)行國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險評估表明顯低估了年齡≤45歲男性冠心病的發(fā)病風(fēng)險。

近30 年來，我國社會和經(jīng)濟發(fā)展取得了長足發(fā)展，但傳統(tǒng)生活方式的改變卻帶來了越來越多的健康問題?！吨袊难懿蟾?014》[1]顯示，全國31個省155 117名13～15歲學(xué)生中，總體煙草使用率為6.9%，男生嘗試吸煙率為28.9%，約超過一半的學(xué)生暴露于二手煙。我國≥18歲的男性TC≥6.22 mmol/L的檢出率為3.4%，三酰甘油≥2.26 mmol/L的檢出率為13.8%，總體血脂異常率為17.2%。近10年來我國人群超重和肥胖率進一步上升，2010年數(shù)據(jù)顯示，≥18歲人群中，超重和肥胖率達到42.6%，其中青少年的超重、肥胖率也明顯增加，2010年超重、肥胖率較1985年分別增加了8.7倍和38.1倍。眾所周知，吸煙、高脂血癥、超重和肥胖均是冠心病的獨立風(fēng)險因素[5]。隨著ICVD風(fēng)險因素年齡的日益年輕化，我國冠心病患者的發(fā)病年齡較20世紀80年代提前了10歲，尤其35～44歲男性急性冠心病發(fā)病率增加了近30%。

表2　根據(jù)國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險評估表計算的男性青年冠心病患者首次發(fā)病前各風(fēng)險因素得分±s，分)

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，TC=總膽固醇，ICVD=缺血性心血管病

表4　青年冠心病患者病變血管支數(shù)及梗死相關(guān)動脈〔n(%)〕

本研究結(jié)果提示，對我國青年男性來說，僅將傳統(tǒng)風(fēng)險因素納入風(fēng)險評估公式明顯低估了其冠心病發(fā)病風(fēng)險。由此可見，過去的風(fēng)險預(yù)測模式已不能較好地預(yù)測現(xiàn)代青年男性的ICVD發(fā)病風(fēng)險，尋找新的評估體系，更好地評估青年男性患者的ICVD風(fēng)險，盡早采取預(yù)防措施勢在必行。

冠狀動脈粥樣硬化是眾多風(fēng)險因素長期作用的結(jié)果，呈持續(xù)性發(fā)生、發(fā)展的過程。在冠狀動脈粥樣硬化進程中，時刻都在發(fā)生著斑塊破裂、穩(wěn)定、再破裂、再穩(wěn)定的斑塊事件，但并不是每一次的斑塊破裂事件均表現(xiàn)為臨床事件。通常情況下，只有發(fā)生了臨床事件，才能認識到冠心病的存在，因此如何在臨床事件發(fā)生之前，更好地預(yù)測ICVD發(fā)生風(fēng)險才是重中之重。

2013年11月，美國心臟病學(xué)會/ 美國心臟協(xié)會聯(lián)合國家心肺血液研究所及保險和專業(yè)機構(gòu)，制定了2013 年心血管病風(fēng)險評估指南[6]。新指南指出，對年輕人群應(yīng)進行更長期的風(fēng)險因素及風(fēng)險評估，因為盡管其10年冠心病和心血管病預(yù)測風(fēng)險較低(<5% 或<10%)，但隨著風(fēng)險因素的長期暴露和積累，10年后發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)的終生風(fēng)險仍較高，應(yīng)根據(jù)長期風(fēng)險預(yù)測的危險程度給予相應(yīng)的健康教育、強化預(yù)防和藥物治療，以減少風(fēng)險因素的危害。新指南提出的終生風(fēng)險評估有助于識別10年風(fēng)險低，但存在風(fēng)險因素使其遠期ASCVD風(fēng)險增高的低齡患者。盡管有證據(jù)顯示，新指南評估方法導(dǎo)致高估患者心血管病風(fēng)險。但筆者認為新指南的理念和制定策略值得借鑒[7]。

近年研究顯示，新的風(fēng)險標志物超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、載脂蛋白B(ApoB)、同型半胱氨酸(Hcy)、脂蛋白(a)[8-9]是ICVD風(fēng)險預(yù)測因子，納入評估也許有助于提高風(fēng)險預(yù)測準確率。

綜上所述，借鑒國外經(jīng)驗，制定適合我國青年人群的風(fēng)險預(yù)測評估模型，納入新的風(fēng)險因素或者增加青年男性常見風(fēng)險因素的權(quán)重，也許能夠有效預(yù)測該類患者的ICVD風(fēng)險，從而降低青年男性ICVD發(fā)病率。但必須指出的是，在新的評估系統(tǒng)產(chǎn)生之前，2011年中國發(fā)布的《中國心血管病預(yù)防指南》仍是臨床工作的依據(jù)[10]。

作者貢獻：范書英進行研究設(shè)計、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；羅荷、吳文靜、徐曼曼進行研究的實施、資料收集；王勇進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]China cardiovascular disease report writing group.China cardiovascular disease report 2014[J].Chin Circ J,2015，30(7)：617-622.(in Chinese)

中國心血管病報告編寫組.中國心血管病報告2014[J].中國循環(huán)雜志，2015，30(7)：617-622.

[2]A study on evaluation of the risk on ischemia cardiovascular diseases in Chinese and the development of simplified tools for the evaluation.The collaborative research group of the national 10th five year plan project:a study on evaluation and intervention of the coronary heart disease and stroke integrated risk[J].Chin J Cardiol,2003，31(12)：893-901.(in Chinese)

國家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險度評估及干預(yù)方案的研究”課題組.國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法及簡易評估工具的開發(fā)研究[J].中華心血管病雜志，2003，31(12)：893-901.

[3]Wang YY，Wang QY，Han GX,et al.Clinical features and risk factors of coronary heart disease in young patients[J].Chin J Emerg Med,2015，24(4)：386-390.(in Chinese)

王越越，汪琦瑛，韓國鑫，等.青年冠心病患者臨床特點及危險因素分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24(4)：386-390.

[4]Yang WX，Yang Z，Dou KF，et al.Clinical analysis for 217 young patients with coronary artery disease[J].Chin Circ J,2014，29(5)：339-342.(in Chinese)

楊偉憲，楊錚，竇克非，等.217例青年冠心病患者臨床特點分析[J].中國循環(huán)雜志，2014，29(5)：339-342.

[5]Lavie CJ,De Schutter A,Parto P,et al.Obesity and prevalence of cardiovascular diseases and prognosis - the obesity paradox updated[J].Prog Cardiovasc Dis，2016.[Epub ahead of print].

[6]ACC Guidelines Committee.2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk[J].J Am Coll Cardiol,2014,63:2886.

[7]DeFilippis AP,Young R,Carrubba CJ,et al.An analysis of calibration and discrimination among multiple cardiovascular risk scores in a modern multiethnic cohort[J].Ann Intern Med，2015，162(4):266-275.

[9]Wellburn S,Ryan CG,Azevedo LB,et al.Displacing sedentary time:association with cardiovascular disease prevalence[J].Med Sci Sports Exerc，2016,48(4):641-647.

[10]Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology,Chinese Medical Association of Cardiovascular Diseases.Guidelines for prevention of cardiovascular disease in China[J].Chin J Cardiol,2011,39 (1):3-22.(in Chinese)

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心血管病預(yù)防指南[J].中華心血管病雜志，2011,39(1)：3-22.

(本文編輯：王俊懿)

Risk Assessment of Ischemia Cardiovascular Disease in Young Male Patients Before the First Onset of Coronary Heart Disease

FANShu-ying,LUOHe,WUWen-jing,etal.

DepartmentofCardiology,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China

【Abstract】ObjectiveTo conduct a retrospective assessment on cardiovascular risk among 134 patients aged ≤45 years old who were firstly diagnosed with coronary heart disease (CHD) using the Assessment Scale of 10-year ICVD Risk in Chinese,in order to explore the effectiveness of the current cardiovascular risk assessment method for young male patients.MethodsWe enrolled 134 young male patients aged ≤45 who were firstly diagnosed as CHD by coronary angiogram and were hospitalized in China-Japan Friendship Hospital from January 2011 to December 2013.Clinical data were collected before onset,and the Assessment Scale of 10-year ICVD Risk in Chinese was used to conduct a retrospective assessment of ICVD risk in these patients before onset,which was based on traditional ICVD risk factors (including age,blood pressure,body weight,history of smoking,diabetes mellitus and blood lipid level).ResultsThe first three risk factors for CHD in young males were obesity,smoking and hyperlipidemia,and the detection rate of hypertension and diabetes was 20%-30%.Based on traditional risk factors,the Assessment Scale of 10-year ICVD Risk in Chinese was used to evaluate the ICVD risk in these patients before onset,and it turned out that the absolute 10-year ICVD risk of these patients was only 2.09% indicating low risk.Compared with the average 10-year ICVD risk among the population of the same age range,the risk of subjects increased by 1.66 times;compared with the lowest 10-year ICVD risk,the risk of subjects increased by 5.70 times.Coronary angiogram showed that,the patients with single vessel lesion accounted for 44.0%,and the patients with double vessel or three vessel lesion accounted for 56.0%.Lesion vessels were mainly anterior descending branch,followed by right coronary artery.ConclusionYoung males are susceptible to coronary heart disease,while the current assessment method evidently underestimates the ICVD risk in young males aged ≤45,which means it can not predict the risk of ICVD effectively.

【Key words】Coronary disease;Risk assessment;Male;Young adult

(收稿日期：2016-02-12；修回日期：2016-03-08)

【中圖分類號】R 541.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.007

通信作者：王勇，100029北京市，中日友好醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail:wangyong1239117@sina.com

基金項目：中日醫(yī)院院級專項科研項目(2013-MS-19)