張 慧，李曉宇，崔梅花，魏 紅，劉海芹

100049北京市，航天中心醫(yī)院 北京大學航天臨床醫(yī)學院老年醫(yī)學二科(張慧)，消化科(李曉宇,崔梅花，魏紅，劉海芹)

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·論著·

口腔幽門螺桿菌感染對胃內(nèi)幽門螺桿菌根除療效的影響及其相關因素研究

張 慧，李曉宇，崔梅花，魏 紅，劉海芹

100049北京市，航天中心醫(yī)院 北京大學航天臨床醫(yī)學院老年醫(yī)學二科(張慧)，消化科(李曉宇,崔梅花，魏紅，劉海芹)

【摘要】目的探討口腔幽門螺桿菌(Hp)感染對胃內(nèi)Hp根除療效的影響，并探討口腔Hp感染的相關因素。方法選取2011年12月—2012年9月航天中心醫(yī)院診治的胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性胃炎患者92例為研究對象。根據(jù)唾液Hp測定試劑盒(膠體金法)檢測結(jié)果分為口腔Hp陽性組54例和口腔Hp陰性組38例，兩組患者均給予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊+枸櫞酸鉍鉀膠囊+阿莫西林克拉維酸鉀+克拉霉素片四聯(lián)方案根除治療10 d，停藥4周后，采用(13)C-尿素呼氣試驗檢測胃內(nèi)Hp根除率，研究口腔Hp感染對胃內(nèi)Hp根除率的影響。同時采用《患者口腔疾病及衛(wèi)生狀況問卷》調(diào)查，明確口腔疾病及衛(wèi)生狀態(tài)對口腔Hp感染的影響。結(jié)果口腔Hp陽性組54例，胃內(nèi)Hp根除43例，胃內(nèi)Hp未根除11例，胃內(nèi)Hp根除率為79.6%；口腔Hp陰性組38例，胃內(nèi)Hp根除32例，胃內(nèi)Hp未根除6例，胃內(nèi)Hp根除率為84.2%。兩組患者胃內(nèi)Hp根除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.311，P=0.577)。是否有口腔異味(口臭)、義齒者口腔Hp感染率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；是否有齲齒、缺齒、牙周炎、牙線使用、洗牙者口腔Hp感染率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同刷牙習慣者口腔Hp感染率間差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論口腔Hp感染對胃內(nèi)Hp根除率未見明顯影響，口腔Hp感染的臨床意義尚需進一步深入研究；口腔異味(口臭)、義齒可能與口腔Hp感染相關；齲齒、缺齒、牙周炎、刷牙習慣、牙線使用、洗牙6個因素對口腔Hp感染未見明顯影響，需擴大樣本量進一步深入研究。

【關鍵詞】幽門螺桿菌；胃潰瘍；十二指腸潰瘍；胃炎

張慧，李曉宇，崔梅花，等.口腔幽門螺桿菌感染對胃內(nèi)幽門螺桿菌根除療效的影響及其相關因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(11)：1242-1246.[www.chinagp.net]

Zhang H,Li XY,Cui MH,et al.Influence and related factors for Helicobacter pylori infection of oral cavity on the efficacy of gastric Helicobacter pylori eradication[J].Chinese General Practice，2016，19(11)：1242-1246.

胃、十二指腸潰瘍以及慢性胃炎是常見的消化道疾病，重癥者反復發(fā)作難以治愈，嚴重影響患者的正常工作和生活。幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染是其發(fā)病的重要原因，有效根除Hp是治愈此類疾病的重要手段。臨床實踐工作中，根除Hp的治療方法仍以質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)聯(lián)合兩種抗生素的三聯(lián)療法或PPI三聯(lián)療法聯(lián)合鉍劑的四聯(lián)療法為主[1]。遺憾的是，目前根除Hp的療效不甚理想[1]。近年來，有研究者開始關注口腔Hp感染狀態(tài)是否影響胃內(nèi)Hp根除效果[2-4]。本研究基于Warren[5]、Krajden等[6]、Dye等[7]的研究，結(jié)合臨床實踐，探討口腔Hp感染與胃內(nèi)Hp根除療效的關系，同時明確口腔疾病及衛(wèi)生狀態(tài)對口腔Hp感染的影響，以期對臨床實踐有所啟示。

1對象與方法

1.1研究對象選取2011年12月—2012年9月因腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等上消化道癥狀就診于航天中心醫(yī)院，通過胃鏡及病理活檢診斷為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性胃炎患者為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)胃鏡確診為胃、十二指腸疾??；(2)快速尿素酶試驗(rapid urease test，RUT)或13C-尿素呼氣試驗(13C-UBT)檢測Hp陽性；(3)年齡18～70歲，性別不限；(4)既往未接受過正規(guī)根除Hp治療；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)治療前4周使用過抗生素、鉍劑或者治療前2周使用過H2受體拮抗劑和PPI者；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)有癌癥、心、腦、肝、腎等嚴重疾病者；(4)對本研究所用藥物過敏者；(5)有精神異常者；(6)曾行胃大部切除術者。終止試驗標準：(1)試驗期間因服用藥物出現(xiàn)嚴重不良反應無法耐受者；(2)治療期間出現(xiàn)其他疾病干擾本試驗者；(3)失訪者；(4)治療期間妊娠者。根據(jù)以上納入與排除標準，最終納入92例患者，根據(jù)唾液Hp檢測結(jié)果分為口腔Hp陽性組54例，口腔Hp陰性組38例，兩組患者性別、年齡、診斷、病程、現(xiàn)病史、合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。本研究獲得航天中心醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2唾液Hp檢測方法采集唾液前1 h內(nèi)禁止進食和飲水，不刷牙、不漱口。采集唾液1～2 ml，用吸管取4滴唾液到取樣杯中，加2滴緩沖液混勻，用另一吸管取4滴到測試板孔內(nèi)。5 min內(nèi)觀察結(jié)果，試紙上的測試線(T區(qū))和質(zhì)控線(C區(qū))出現(xiàn)2條色帶為陽性，表明含有尿素酶。其中，吸管、取樣杯、測試板均包含在唾液Hp檢測試劑盒〔美利泰格診斷試劑(嘉興)有限公司，浙食藥監(jiān)械(準)字2010第2400137號〕內(nèi)。

1.3四聯(lián)療法雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字H20061220)20 mg，枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10920098)220 mg，阿莫西林克拉維酸鉀分散片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20050586)4片，克拉霉素(上海雅培制藥有限公司，國藥準字H20033044)500 mg，口服，2次/d,療程10 d。

1.413C-UBT檢測治療療程結(jié)束4周后行13C-UBT檢測，檢測前，空腹或禁食2 h以上。檢測時，患者維持正常呼氣，取下集氣袋蓋帽，將氣體徐徐吹入集氣袋，當氣充滿后，立即將集氣袋蓋帽蓋緊，此時收集的為0 min呼氣，之后，用80～100 ml涼飲用水送服1粒尿素(13C)膠囊，20 min后，再次按照上述收集方法，收集的為20 min呼氣。0、20 min呼氣收集管利用高精度的紅外光譜呼氣分析儀進行自動檢測，結(jié)果超基準值DOB(delta over baseline)<3.6判斷為Hp根除。13C-UBT試劑盒購自深圳市中核海得威生物科技有限公司，尿素(13C)膠囊含尿素(13C)75 mg,國藥準字H20110130。

1.5口腔疾病及衛(wèi)生狀態(tài)調(diào)查采用《患者口腔疾病及衛(wèi)生狀況問卷》調(diào)查患者口腔異味(口臭)、口腔疾病、口腔衛(wèi)生習慣、治療/入組前半年內(nèi)洗牙情況(見表2)。

1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1口腔Hp陽性組與口腔Hp陰性組患者胃內(nèi)Hp根除率比較口腔Hp陽性組54例，胃內(nèi)Hp根除43例，胃內(nèi)Hp未根除11例，胃內(nèi)Hp根除率為79.6%；口腔Hp陰性組38例，胃內(nèi)Hp根除32例，胃內(nèi)Hp未根除6例，胃內(nèi)Hp根除率為84.2%。兩組患者胃內(nèi)Hp根除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.311，P=0.577)。

表1　口腔Hp陽性組與口腔Hp陰性組患者一般資料比較〔n(%)〕

注：Hp=幽門螺桿菌

表2　患者口腔疾病及衛(wèi)生狀況問卷

2.2口腔疾病及衛(wèi)生狀態(tài)對口腔Hp感染的影響是否有口腔異味(口臭)、義齒者口腔Hp感染率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；是否有齲齒、缺齒、牙周炎、牙線使用、洗牙者口腔Hp感染率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同刷牙習慣者口腔Hp感染率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

3討論

本研究結(jié)果顯示，口腔Hp感染對胃內(nèi)Hp根除率未見明顯影響，該結(jié)果的正確性和可信度除了與本研究所采用的方法有密切關系，也與目前國內(nèi)外對口腔Hp與胃內(nèi)Hp是否同源緊密相關?，F(xiàn)從如下幾個方面進行可能原因的分析，根據(jù)Hp生存所需要的環(huán)境來研究口腔Hp與胃內(nèi)Hp是否同源、牙菌斑特殊的生物膜結(jié)構(gòu)影響研究結(jié)果、唾液Hp檢測的靈敏度以及特異度，并探討口腔疾病及衛(wèi)生狀態(tài)對口腔Hp感染的影響。

3.1根據(jù)Hp生存所需要的環(huán)境來研究口腔Hp與胃內(nèi)Hp是否同源Hp是專性微需氧菌屬，生長非常緩慢，不能生長在大氣和絕對厭氧環(huán)境里，主要依靠有機酸、氨基酸、葡萄糖作為能量來源，以37 ℃和pH值6.6～7.2為最適條件[8]。Hp是唯一能真正定居胃黏膜上皮表面的細菌，因其具有很強運動能力的鞭毛，能穿透黏液層，使Hp在胃黏膜上牢固定居[9]，這也是Hp致病的重要原因。胃具有儲存食物的功能，食物中有豐富的有機酸、葡萄糖類，足以滿足Hp的能量需求，胃液的pH值為0.9～1.5，適合Hp生長[10]。在根除Hp治療時，如果Hp變?yōu)榍驙睿话阏J為這一形態(tài)有利于Hp在不利的條件下或營養(yǎng)不良的情況下生長[11]，因此有可能導致藥物不能充分到達作用部位，從而造成Hp難以根除，一定條件下，Hp在胃內(nèi)重新生長繁殖，再次引起各種消化道疾病?？谇蛔鳛橄赖氖滓P口，食物在口腔里停留時，經(jīng)過咀嚼和舌的攪拌作用，食物與唾液充分混合，隨后通過吞咽作用，食物到達胃腔，若食物在攝入之前被包含有Hp的微生物所污染，就會導致多種消化道疾病的發(fā)生。此時，考慮口腔Hp與胃內(nèi)Hp很可能是同類菌。再者，通過胃食物反流到口腔的Hp，再次通過吞咽動作到達胃腔，使得胃內(nèi)Hp難以根除，導致與胃相關的上消化道疾病難以治愈。但人類口腔是一個復雜的微生態(tài)環(huán)境，繁多的微生物駐扎在這個環(huán)境，近100多年來，大量臨床工作已分離出至少300多種微生物[12]，唾液中的細菌約1.5×108/ml，牙菌斑中，每克濕重含細菌數(shù)超過1011個[13]。根據(jù)如此龐大的數(shù)據(jù)，應該考慮到口腔中可能還有其他種類的細菌對尿素酶也有反應，因此，所測得的細菌很可能與胃內(nèi)Hp不具有同源性，導致所研究的唾液Hp檢測結(jié)果假陽性率增高。

表3口腔疾病及衛(wèi)生狀態(tài)對口腔Hp感染的影響〔n(%)〕

Table 3Effects of oral disease and health status on Hp infection in oral cavity

項目例數(shù)口腔Hp陰性口腔Hp陽性χ2值P值口腔異味(口臭)11.8050.001 是5113(25.5)38(74.5) 否4125(61.0)16(39.0)齲齒1.5350.210 是5319(35.8)34(64.2) 否3919(48.7)20(51.3)缺齒3.5150.051 是329(28.1)23(71.9) 否6029(48.3)31(51.7)義齒7.9290.005 是358(22.9)27(77.1) 否5730(52.6)27(47.4)牙周炎2.4100.121 是5017(34.0)33(66.0) 否4221(50.0)21(50.0)刷牙習慣0.9900.598 不規(guī)律51(20.0)4(80.0) 規(guī)律8737(42.5)50(57.5)牙線使用0.1170.733 不使用8032(40.0)48(60.4) 使用126(50.0)6(50.0)洗牙1.7090.191 半年內(nèi)未洗牙7830(38.5)48(61.5) 半年內(nèi)洗牙148(57.1)6(42.9)

3.2牙菌斑特殊的生物膜結(jié)構(gòu)影響研究結(jié)果牙菌斑首次于17世紀由被譽為口腔細菌學的鼻祖——細菌學之父Antony van Leeuwenhoek使用自制的顯微鏡在牙面沉積物中發(fā)現(xiàn)[9]。近年來，人們利用激光共聚焦掃描顯微鏡以及先進的分子生物學技術，深入地揭示了牙菌斑的結(jié)構(gòu)和本質(zhì)[14]。牙菌斑不是簡單的附著于口腔硬組織表面未鈣化的細菌團塊，而是一種特殊的生物膜結(jié)構(gòu)，這種生物膜是一個開放性立體結(jié)構(gòu)，強調(diào)此種生物膜不是致密結(jié)實的結(jié)構(gòu)，而是有通道和空隙，具有不均質(zhì)性[14]。其中充滿了細胞外多糖和糖蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，多種細菌微生物相互有序地生存于宿主和細菌胞外多聚無基質(zhì)包繞的立體三維結(jié)構(gòu)中，類似蘑菇形狀，具有很強的代謝能力，整體微生物群依靠多糖、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)生存，并相互黏附和附著、定植于牙表面及界面。結(jié)合Hp生存需要的物質(zhì)以及環(huán)境，口腔，特別是牙菌斑很可能是Hp的第二個生存定居地。考慮由于牙菌斑生物膜結(jié)構(gòu)的特殊性，使得根除Hp的藥物難以到達作用部位，導致治療失敗，Hp難以被根除；同樣，Hp存在于牙菌斑中，在采集唾液標本時，可能取得的一部分唾液中不含有Hp，造成唾液Hp檢測結(jié)果為假陰性，從而影響研究結(jié)果，進一步研究可將牙菌斑作為采集標本的對象。

3.3唾液Hp檢測的靈敏度以及特異度以葉國欽為主的團隊研發(fā)出“幽門螺桿菌唾液測試板”(HPS)并獲得技術專利[14]，HPS靈敏度、特異度高。本研究所使用的唾液Hp檢測試劑盒采用膠體金法定性測定人口腔唾液中Hp產(chǎn)生的尿素酶，原理如下，唾液中的Hp尿素酶與膠體金標記物結(jié)合，結(jié)合物又與固定在試紙上的抗Hp尿素酶抗體發(fā)生特異性結(jié)合顯示陽性結(jié)果，游離的膠體金標記物移動至C區(qū)與相應的抗體發(fā)生特異性結(jié)合，顯示結(jié)果有效。但是，本研究按照納入與排除標準最初所收集的患者中，唾液Hp檢測的靈敏度以及特異度并不高。分析試劑盒說明書上要求的觀察結(jié)果時間為20～30 min，本研究采用5 min內(nèi)觀察測試結(jié)果，絕大多數(shù)陽性標本者會很快在觀察時間內(nèi)出現(xiàn)反應結(jié)果，少數(shù)陰性標本經(jīng)過放置30 min后觀察也變?yōu)殛栃?，所以，檢測所用試劑盒以及觀察時間可能也影響到了檢測結(jié)果。另外，所有通過胃鏡快速尿素酶試驗檢測陽性患者，在行胃鏡檢查結(jié)束后，緊接著進行HPS檢測，反流到口腔的胃液有可能增加了陽性的例數(shù)，從而影響到本研究的結(jié)果。

3.4口腔疾病及衛(wèi)生狀態(tài)對口腔Hp感染的影響Loe等[9]于1965年做了關于牙齦炎與細菌引起的牙周病的研究，其后10年間相繼研究表明，口腔衛(wèi)生不良、牙菌斑堆積可導致牙周病患病率上升。本研究中患者均來自北京，其中大部分患者做到了早晚2次刷牙的良好習慣，小部分患者為早上或晚上刷1次牙，證明患者整體的口腔衛(wèi)生意識性強。如果不注意口腔潔具方面的衛(wèi)生，不加強口腔狀態(tài)等常識，牙菌斑、軟垢、深牙周袋等Hp賴以生存的微生態(tài)環(huán)境就會增加[15]。本研究采用《患者口腔疾病及衛(wèi)生狀況問卷》調(diào)查患者口腔異味(口臭)、口腔疾病、口腔衛(wèi)生習慣、治療/入組前半年內(nèi)洗牙情況，結(jié)果顯示，口腔異味(口臭)及義齒可能是口腔Hp感染的危險因素，而齲齒、缺齒、牙周炎、刷牙習慣、牙線使用、洗牙對口腔Hp感染是否存在影響還沒有定論，可能與本研究病例數(shù)少有關，也可能這6個方面因素相互影響使結(jié)果不能表明真正的臨床意義，口腔疾病及衛(wèi)生狀態(tài)與口腔Hp感染的關系需要進一步深入研究。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，口腔Hp感染對胃內(nèi)Hp根除療效尚未見明顯影響，口腔疾病及衛(wèi)生狀態(tài)與口腔Hp感染關系密切，口腔Hp感染的臨床實踐意義尚需進一步深入研究。

作者貢獻：張慧進行試驗設計與實施、評估、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；李曉宇、魏紅、劉海芹進行試驗實施、評估、資料收集；崔梅花進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Influence and Related Factors for Helicobacter Pylori Infection of Oral Cavity on the Efficacy of Gastric Helicobacter Pylori Eradication

ZHANGHui,LIXiao-yu,CUIMei-hua,etal.

DepartmentofGeriatrics,AerospaceCenterHospital,AerospaceClinicalMedicalCollegeofPekingUniversity,Beijing100049,China

【Abstract】ObjectiveTo study the influence of Helicobacter pylori (Hp) infection in oral cavity on gastric Hp eradication and its related factors.MethodsWe enrolled 92 patients with gastric ulcer,duodenal ulcer and chronic gastritis who were treated in Aerospace Center Hospital from December 2011 to September 2012.The patients were divided into oral Hp positive group and oral Hp negative group by Hp saliva test.The two groups were given 10 days of quadruple eradication therapy (rabeprazole sodium enteric-coated capsules,bismuth potassium citrate capsules,amoxicillin clavulanate potassium dispersible tablets and clarithromycin tablets).After 4 weeks of complete drug withdrawal,the Hp eradication efficiency in stomach was detected by (13)C-urea breath test,then the relationship between Hp infection in oral cavity and Hp eradication rate in stomach was studied.Meanwhile,according to oral diseases and oral health questionnaire survey,the influence of oral diseases and health status on Hp infection in oral cavity was explored.ResultsThe stomach Hp eradication rate was 79.6%(43/54)in oral Hp positive group and was 84.2%(32/38) in oral Hp negative group ,the difference between two groups was not statistically significant(χ2=0.311，P=0.577).Patients with mouth odor and dentures were statistically significantly from patients without mouth odor and dentures in oral Hp infection rate (P<0.05).Patients with decayed tooth,missing tooth,periodontitis,tooth brushing habit,flossing and scaling were not significantly different from patients without those in oral Hp infection rate (P>0.05).ConclusionOral Hp infection does not have remarkable influence on the Hp eradication rate in the stomach,thus the clinical of oral Hp infection needs to be further researched.Mouth odor and dentures may be related with oral Hp infection.Decayed tooth,missing teeth,periodontitis,tooth brushing habit,flossing,scaling have no noted influence on oral Hp infection,thus larger samples are needed to conduct further study.

【Key words】Helicobacter pylori；Stomach ulcer；Duodenal ulcer；Gastritis

(收稿日期：2015-10-23；修回日期：2016-03-09)

【中圖分類號】R 573.11

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.002

通信作者：崔梅花，100049北京市，航天中心醫(yī)院 北京大學航天臨床醫(yī)學院消化科；E-mail：cuimeih@sina.com

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