[摘 要]通過設置合理的醫(yī)保費用控制考核指標，利用信息技術(shù)手段，從多個角度對醫(yī)保費用進行統(tǒng)計與分析，為醫(yī)院制定醫(yī)?？刭M政策提供支持，提升費用管理辦法，為醫(yī)院的醫(yī)療管理提供更科學的支持。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保控費；信息化；統(tǒng)計；分析

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.22.090

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）22-0-02

隨著醫(yī)學理論和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展進步，近年來醫(yī)療費用上漲，住院醫(yī)保費用也隨之水漲船高，因此醫(yī)保費用控制不管是在綜合醫(yī)院還是口腔?？漆t(yī)院都愈來愈受到關(guān)注。精準的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析是醫(yī)院醫(yī)保費用管理的決策依據(jù)，如何將醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計運用于醫(yī)保費用的控制當中一直都是醫(yī)院所積極探討的問題。醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析是做好醫(yī)保費用控制的基礎，如果沒有客觀、科學、及時、全面的醫(yī)保數(shù)據(jù)，沒有理解靈活運用醫(yī)保政策，醫(yī)院很難掌握真實的醫(yī)?；颊哔M用情況，也很難把握或調(diào)整醫(yī)保費用控制的方向。

1 確定醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析的目的

廣東省口腔醫(yī)院作為口腔?？漆t(yī)院，和綜合醫(yī)院相比，住院床位少，住院醫(yī)保患者也少，給醫(yī)?？刭M帶來了極大的難度。雖然市面上也有醫(yī)保費用管理分析系統(tǒng)，但動輒配置幾十萬的系統(tǒng)來進行醫(yī)保費用控制，對醫(yī)院來說也是不現(xiàn)實的。為此，筆者結(jié)合自身多年廣州醫(yī)保管理經(jīng)驗和對信息技術(shù)的了解，通過對本院系統(tǒng)進行功能性改造，對本院住院醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，從醫(yī)?；颊哳悇e、次均定額、年度總額、病種、主管醫(yī)生等多個方面進行月、季、年、同期分析，以滿足醫(yī)保管理部門對醫(yī)保費用的精準分析。

作為醫(yī)院醫(yī)保管理部門，以管理為目的對醫(yī)?；颊哔M用數(shù)據(jù)進行分析，是對醫(yī)保費用控制必不可少的手段。統(tǒng)計和分析的類別如下。

1.1 按病種分析

不同病種的醫(yī)保支付金額具有很大差異，病種是醫(yī)保費用劃分的重要因素之一。按病種支付醫(yī)保費用，在醫(yī)療費用上漲方面起到明顯的控制作用，能合理地調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)、患者、醫(yī)保機構(gòu)之間的關(guān)系，充分發(fā)揮衛(wèi)生資源的作用，也是目前對特定病種費用控制最有效、較科學的一類支付方式。醫(yī)院根據(jù)實際情況，將不同的病種統(tǒng)計劃分，比較各病種的費用情況，分析超支原因，提供有力的決策支持。

1.2 按主管醫(yī)生分析

醫(yī)療服務行為在一定程度上影響著患者就醫(yī)費用，不合理用藥、濫用藥、開大處方或在診斷明確的情況下作不必要的項目檢查等過度醫(yī)療行為普遍，導致增加個人負擔和浪費醫(yī)?；穑瑫r也會加劇醫(yī)患關(guān)系的惡化。通過對主管醫(yī)生的患者費用統(tǒng)計分析，并將醫(yī)保費用的超支情況納入醫(yī)生績效考核管理，施行獎罰激勵制度，有效督促醫(yī)生在展開醫(yī)療服務的過程中合理控制醫(yī)保費用。

1.3 按醫(yī)院控制目標分析

醫(yī)院需要建立健全的醫(yī)保費用控制制度，根據(jù)控費制度，設置醫(yī)保費用控制目標。按控費目標統(tǒng)計分析醫(yī)院的醫(yī)保費用情況，對比醫(yī)保收益與醫(yī)?；颊邤?shù)量的占比，對已發(fā)生的費用測算是否達到費用控制額度或超額情況進行預警。

1.4 與同期住院非醫(yī)?；颊哌M行對比分析

非醫(yī)?；颊?，主要指自費醫(yī)療患者，其對于醫(yī)療項目的收費及醫(yī)生是否過度醫(yī)療具有很強的敏感性，其醫(yī)療數(shù)據(jù)更具客觀性，將醫(yī)保患者的醫(yī)保費用與同期同病種的非醫(yī)?；颊哔M用進行統(tǒng)計分析，找出二者的差異，測算醫(yī)保費用控制是否偏離目標。

1.5 同類數(shù)據(jù)進行橫向與縱向分析比較

將同類數(shù)據(jù)進行橫向比較，分析當前與以往的費用發(fā)生情況，了解費用相比過去是上升還是下降，而縱向分析，有利于判斷目前的醫(yī)保費用控制是否在可控的范圍，有無偏離醫(yī)保費用控制目標。

2 醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析的實施步驟

2.1 設置基本醫(yī)保參數(shù)

按年度設普通住院的城鎮(zhèn)職工定額、城鄉(xiāng)居民定額；將年度總額分解，按年度設普通住院的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民季度總額；按年度設惡性腫瘤結(jié)算項目的定額；按年度設費用控制目標。

2.2 導入住院患者結(jié)算費用

通過抓取醫(yī)院HIS住院結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，獲得不僅限于醫(yī)?；颊叩慕Y(jié)算數(shù)據(jù)，包括患者年齡、出院診斷、全身健康狀況、住院天數(shù)、住院總費用、統(tǒng)籌費用、自付費用等。

2.3 可微調(diào)結(jié)算數(shù)據(jù)

在實際的醫(yī)保結(jié)算管理時，常常因為各種各樣的原因，包括醫(yī)保政策、醫(yī)院節(jié)約醫(yī)保資金、醫(yī)保審核結(jié)果等原因，需要對個別患者的結(jié)算方式、結(jié)算周期進行調(diào)整。標出大額費用患者：為與廣州醫(yī)保大額費用結(jié)算政策保持一致，需要對超4倍定額的普通住院患者費用剔除，不納入定額和年度總額的核算，因此系統(tǒng)設大額標志字段，將計算公式寫入系統(tǒng)。

標出醫(yī)保結(jié)算周期與HIS月報周期不吻合的費用記錄：系統(tǒng)默認患者出院日期所在月份為醫(yī)保結(jié)算月份，但在實際業(yè)務中，會遇到上月已在HIS結(jié)算的醫(yī)保患者，重新在本月醫(yī)保系統(tǒng)進行結(jié)算，這就導致了醫(yī)保系統(tǒng)的月報和HIS的月報不吻合的情況出現(xiàn)，為此系統(tǒng)設醫(yī)保結(jié)算周期，讓醫(yī)保管理員可根據(jù)實際情況進行調(diào)整，與醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)保持一致。

根據(jù)醫(yī)保局反饋的月審核支付表，可能需要對某些患者的結(jié)算方式調(diào)整，如普通定額變更為服務項目結(jié)算、或惡性腫瘤結(jié)算項目變更為普通住院定額等。系統(tǒng)可根據(jù)審核支付表最終的審核結(jié)果，對患者的結(jié)算方式調(diào)整。

標出零星報銷醫(yī)保患者：在本院已自費結(jié)算的住院患者，因各種原因可在醫(yī)保局進行零星報銷，且這些患者的費用都納入本院定額和總額的考核，所以系統(tǒng)設零星報銷標志字段，對這些數(shù)據(jù)納入計算范圍，提高數(shù)據(jù)的精準度。

3 醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析的統(tǒng)計與分析

3.1 按照醫(yī)?；颊呓Y(jié)算方式分析醫(yī)保費用

廣州醫(yī)保分為城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩大險種，因其繳費額度和要求不同，導致他們享受的醫(yī)保待遇也有很大的差別。根據(jù)醫(yī)保政策，對不同險種、不同結(jié)算項目的審核支付費用標準是不一致的。在沒有系統(tǒng)進行醫(yī)保數(shù)據(jù)分析前，每月醫(yī)保管理員都只能根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)月報表人工進行核算費用，以掌握醫(yī)保費用超支情況。建立醫(yī)保分析系統(tǒng)后，醫(yī)保管理員將結(jié)算數(shù)據(jù)導入系統(tǒng)，并進行數(shù)據(jù)微調(diào)，系統(tǒng)即可以根據(jù)計算公式自動進行計算和分析，可以分別通過月、季、年、三年同期進行對比分析，可以對定額、年度剩余額度進行計算。

由表1可知，2015年度普通住院的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呷藬?shù)是城鄉(xiāng)居民的2倍多，表中的剩余總額度為負數(shù)，說明年度的醫(yī)保總費用嚴重超出了年度醫(yī)?？偠~，醫(yī)保管理部門需要完善醫(yī)保費用控制細節(jié)。

3.2 按病種分析費用情況

根據(jù)醫(yī)保患者出院診斷，分析醫(yī)保患者各種疾病的費用情況，并可以與同期同種疾病患者進行對比。由表2可知，2015年惡性腫瘤醫(yī)保費用對比情況，超定額費用為正數(shù)，說明醫(yī)保費用未超定額數(shù)，由于是口腔專科醫(yī)院，能收治的病人范圍小很多，且醫(yī)保機構(gòu)對惡性腫瘤疾病以人數(shù)支付醫(yī)保定額，支付的定額數(shù)相對較高。

3.3 按醫(yī)?；颊叩闹鞴茚t(yī)生進行統(tǒng)計分析

通過記錄每個醫(yī)保患者的主管醫(yī)生，分析每個醫(yī)生主管的醫(yī)保患者的費用情況，對定額盈余情況進行排序，這對下一步是否將醫(yī)保費用控制納入醫(yī)生考核提供依據(jù)。由表3可知，2015年城職普通住院的主管醫(yī)生醫(yī)保費用數(shù)據(jù)情況，超額金額列負數(shù)說明定額超支。

4 結(jié) 語

如何更有效、客觀地進行醫(yī)保費用分析及控制，是醫(yī)保長期思考的問題，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析是做好醫(yī)保費用控制的基礎，醫(yī)院通過設計醫(yī)保費用控制參數(shù)，建立信息化管理模塊，可以更高效便捷地獲取醫(yī)保數(shù)據(jù)，方便對各個指標進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院制定醫(yī)?？刭M政策提供支持，為醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務發(fā)展提供幫助。

主要參考文獻

[1]毛文英.論醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中的應用[J].當代經(jīng)濟，2015（30）.

[2]占伊揚，丁海霞，萬彬.按病種付費方式對醫(yī)院管理的影響[J].中國醫(yī)療保險，2016（5）.

[3]中國勞動保障新聞網(wǎng).定崗醫(yī)生管理對醫(yī)療服務行為的效果分析[EB/OL].（2016-06-02）[2016-10-17].http：//www.clssn.com/html1/report/15/7616-1.htm.

[4]姚勝男，王筱慧，柯駿，等.醫(yī)院醫(yī)保費用關(guān)鍵考核指標構(gòu)建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2014（4）.

[5]徐俊剛，裴瑩. 數(shù)據(jù)ETL研究綜述[J]. 計算機科學，2011（4） .

[6] 李由，孫蕾.基于DMX的數(shù)據(jù)挖掘算法包原型的設計與實現(xiàn)[J]. 計算機技術(shù)與發(fā)展，2011（3） .

[7]劉文鳳，卿曉霞.Chameleon聚類算法的Weka實現(xiàn)[J]. 計算機系統(tǒng)應用，2010（12） .

[8] 林濟南.基于商務智能的醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務決策支持系統(tǒng)的研究[J]. 計算機與現(xiàn)代化，2010（9）.

[9]陳元中.基于聚類的OLAP多維分析查詢推薦方法研究[J]. 計算機工程與設計，2010（15） .

[10]汪林林，范軍.基于PrefixSpan的序列模式挖掘改進算法[J]. 計算機工程，2009（23） .

[11]袁新昌，陳建中.商務智能技術(shù)在社保領域的應用研究[J]. 計算機與現(xiàn)代化，2009（6） .