摘要：目的 探討、分析長期導管在血液透析患者中的使用情況，尋求最佳的護理方法。方法 選擇2012年1月～2015年1月我科收治的長期中心靜脈置管透析的患者18例，回顧性分析透析期間導管的使用情況和護理方法。結果 18例患者這中有2例發(fā)生感染，經(jīng)處理后得到控制，3例出現(xiàn)血流不暢，除1例拔管外經(jīng)溶栓后均恢復通暢，2例置管初期出血。結論 對于肢體條件差，透析時間長，心功能差的患者， 中心靜脈長期導管的運用無疑是較好的選擇，而保證長期導管的有效性和減少長期導管的并發(fā)癥則是醫(yī)療護理工作的重點。

關鍵詞：長期導管；血液透析；護理

對終末期腎臟?。‥SRD）血液透析患者的合適護理包括維護血管通路的效能，一個理想的血管通路應當能夠為血液透析提供足夠的血流量，使用時間長，并發(fā)癥少[1]。隨著近年來醫(yī)療生活水平的提高、老齡化、高血壓、糖尿病患者的逐年增加，透析患者生存率的延長，透析的患者越來越多， 而患者可以利用的血管越來越少，動靜脈內(nèi)瘺的建立越來越困難，血管通路的問題越來越嚴峻[2]。長期導管的運用無疑是這部分患者最為理想的長期通路，相比其他通路而言，具有生物相容性好，留置時間長，血流量充足，再循環(huán)率低，并發(fā)癥少，不增加心臟額外負擔、減少患者痛苦等優(yōu)點。但是長期導管的留置也存在不少的問題，而如何保證長期導管的有效利用性則是我們護理工作的重點，我科2012年1月～2015年1月收治了長期中心靜脈置管透析的患者18例，通過精心的護理取得了良好的效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 18例患者均為維持性透析的患者，透析時間6個月～8年；男10例，女8例，年齡36～72歲；原發(fā)?。郝阅I炎8例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病4例，多囊腎1例。其中經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈置管5例，左側頸內(nèi)靜脈置管2例，右側鎖骨下靜脈置管8例，左側股靜脈置管3例，18例患者均有2次或2次以上導管置入式，每周透析2-3次，每次透析3～4 h。導管留置時間3～28個月，平均14個月。

1.2方法 采用帶滌綸套雙腔靜脈導管，在手術室局麻下進行置管手術，置管過程中嚴格注意無菌操作，采用6250 U/ml肝素生理鹽水封管。置管后照胸片確定導管位置。

2 結果

18例患者插管成功后，上機血流量均達200～270ml/min。18例患者中右側頸內(nèi)靜脈置管8例，其中1例發(fā)生導管纖維鞘改為右側股靜脈置管，；左側頸內(nèi)靜脈置管2例，1例出現(xiàn)血流不暢伴導管出口處滲血；右側鎖骨下靜脈置管5例，1例出現(xiàn)感染，1例出現(xiàn)血流不暢；左側股靜脈置管3例，1例出現(xiàn)感染， 1例出現(xiàn)透析過程中和活動后導管出口處出血。2例感染患者經(jīng)處理后得到控制，3例出現(xiàn)血流不暢的患者中除1例拔管外經(jīng)溶栓后均恢復通暢，2例出血患者經(jīng)處理后未再出血。18例患者中2例患者因原發(fā)病死亡，其余16位患者仍在透析。

3 護理體會

透析管路建立后，維護及使用主要是護理工作人員，做好導管的維護，減少導管的并發(fā)癥是護理工作的重點。

3.1常規(guī)護理 自患者插管之日起插管出口處及隧道口用無菌紗布覆蓋，換藥1～2次/d，換藥時先用碘伏消毒，再用酒精脫碘，紗布脫落或有滲血、滲液、出汗等隨時進行消毒處理。交接班時嚴格交接患者出口處有無滲血、滲液、腫脹、發(fā)紅、紗布有無脫落等，患者有無咳嗽、咯血、呼吸困難、心慌，股靜脈置管者有無術肢腫脹、麻木、足背動脈搏動等。

3.2建立完善的導管使用的管理體制 有導管管理的相關制度，組織科室人員學習相關制度及血流感染的預防和控制，讓每一位醫(yī)護人員深刻的認識到預防導管感染的重要性，執(zhí)行各項操作的過程中嚴格遵守無菌原則。建立中心靜脈置管的評估表，及住院患者風險評估單，評估患者中心靜脈置管的安全性，有無血栓、脫管的風險。對于高風險的患者積極采取干預措施。

3.3導管使用過程中的護理 ①上機前先了解患者的病情，有無出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、嗆咳、咯血等不適；注意觀察導管周圍有無感染征象、有無出血、滲液；先進性換藥處理，去除分泌物、血痂，隧道口處用無菌消毒棉簽由近心端向出口處擠壓，觀察有無隧道感染，如有滲出及時報告醫(yī)生并送檢，觀察導管有無脫出。②使用一次性透析護理包，鋪無菌治療巾，帶滅菌手套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒規(guī)范；導管接口處用無菌紗布包裹，導管連接口均用碘伏消毒酒精脫碘，上機結束后用無菌治療巾包裹導管，固定，防止導管受壓或牽扯。③透析過程中嚴密監(jiān)測生命體征，體溫、脈搏、血壓、呼吸、血流量、跨膜壓、靜脈壓，脫水量 ，做好記錄。④透析結束時用酒精清潔導管接口處，雙腔導管每邊快速推注生理鹽水20 ml，肝素鹽水每邊2 ml封管，使用一次性肝素帽。

3.4并發(fā)癥的護理 長期導管的留置常見并發(fā)癥有感染、流量不暢、出血等。

3.4.1感染 導管相關性血流感染是限制導管長期使用的重要因素之一[4]，與導管留置的時間、護理、操作、個人衛(wèi)生習慣都有很大的關系。因此護理人員在在做好無菌操作，消毒隔離，透析室的管理等預防感染的措施外，患者的健康宣教也是很重要的。一旦發(fā)現(xiàn)感染征兆，導管出口處紅、腫、熱、痛、有分泌物，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱等則應立即報告醫(yī)生并給以相應的處理，一般情況下做藥敏培養(yǎng)，給以透析后抗生素加肝素鹽水封管，嚴重者靜滴抗生素或每日抗生素封管，1～2 w后恢復正常。

3.4.2流量不暢 導致流量不暢的原因有：血栓形成，動脈端吸壁，導管纖維鞘的形成。長期導管隨著留置時間延長，患者血凝狀態(tài)的變化，封管液劑量和濃度的差異，封管方法的不規(guī)范，封管時管腔有血液殘留，透析時血流量過低均可能導致血栓形成[5]。上機時，注射器回抽過程中有血栓形成，甚至無法回抽，則應改變肝素用量或采用尿激酶溶栓，目前較多研究表明采用小劑量尿激酶封管對于預防導管栓塞有較好的效果[6]。透析過程中流量控制在200 ml/min以上，注意觀察管路和透析器有無凝血，靜脈壓、跨膜壓的變化等。若為動脈端吸壁，可以指導患者適當變換體位；關閉機器，輕調(diào)導管的位置；動靜脈出口調(diào)換；閉動脈端，從補液端回抽空氣或生理鹽水。我科18例患者中，有3例發(fā)生流量不暢，其中一例流量不暢的患者留置右側頸內(nèi)靜脈時間為28個月，因?qū)Ч芾w維鞘的形成改為左側股靜脈。

3.4.3出血 患者的血凝狀態(tài)、過度貧血、肝素用量、血流量、導管的位置均會引起出血，主要見于置管后透析初期。我科的2例患者出現(xiàn)導管出口處滲血，1例左側頸內(nèi)靜脈置管的患者，合并流量不暢，系因?qū)Ч苊摮觯p線往外牽拉，導管固定到位后出血現(xiàn)象未再發(fā)生；1例左側股靜脈置管的患者，出現(xiàn)活動后出血，因患者過度貧血，透析過程中減少肝素用量，降低封管肝素濃度輸血處理后好轉?；颊甙l(fā)生出血時，給以壓迫止血，禁止活動，透析過程中壓迫不能止血的給以下機。

3.5健康宣教 由于長期導管的使用是個漫長的過程，而長期導管的的維護需要醫(yī)護人員和患者自身共同的努力，因此，做好患者的健康宣教也是護理人員的工作要點。交待患者導管是固定在皮膚上的，穿脫衣服盡量小心，防止牽拉，折疊導管；告知患者及家屬感染征象，有無出血、滲液等；保持良好的衛(wèi)生習慣，患者在洗澡時盡量進行局部擦拭，防止逆行性感染，導管周圍10 cm以內(nèi)的皮膚用酒精清潔；做好患者的飲食指導，增加蛋白質(zhì)，提高機體抵抗力，注意保暖，適度的鍛煉等。

4 結論

有效的血管通路是保證血液透析順利進行的前提，長期雙腔導管的使用作為長期通路中動靜脈內(nèi)瘺的重要補充，在臨床運用的過程中越來越多，而通過正確的護理和指導使留置導管的有效使用時限延長，同時避免穿刺帶來的痛苦、減少相關并發(fā)癥、并能保證充足的血流量及透析充分性，從而提高了患者的生存率和生活質(zhì)量。

參考文獻：

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[5]張輝.中心靜脈長期導管留置術圍手術期護理[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2012，11：1024.

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編輯/羅茗柯