摘要：目的 探討留置長期性雙腔血透導(dǎo)管患者的并發(fā)癥及護(hù)理體會(huì)。方法 對10例血透患者318例次長期性雙腔置管進(jìn)行回顧性分析，了解置管的適應(yīng)癥、導(dǎo)致導(dǎo)管使用不當(dāng)?shù)囊蛩丶俺Ｒ姴l(fā)癥。結(jié)果 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成3例，局部感染2例，發(fā)生全身感染1例，血流不通暢3例，1例腦出血死亡。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者與留置雙腔導(dǎo)管患者相比，透析充分性沒有顯著差異。結(jié)論 對于長期留置雙腔靜脈導(dǎo)管的患者，保證患者長期使用深靜脈置管的前提是醫(yī)護(hù)人員正確使用留置導(dǎo)管和封管方法和嚴(yán)格按照無茵操作以及對患者進(jìn)行有效的衛(wèi)生宣教防止并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：血液透析；長期留置雙腔導(dǎo)管；護(hù)理

血管通路的穩(wěn)定、可靠是患者進(jìn)行血透的基本保證。對我科2014年1月開始應(yīng)用帶滌綸套的導(dǎo)管進(jìn)行血透的患者，進(jìn)行分析與總結(jié)，并探討如何通過護(hù)理干預(yù)延長留置導(dǎo)管的功能，防止導(dǎo)管感染、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料 我科自2014年1月～2015年1月，共行長期雙腔靜脈導(dǎo)管留置術(shù)10例，其中男8例，女2例，年齡43～84歲；原發(fā)病包括高血壓性腎病2例、性糖尿病腎病1例、慢梗阻性腎病尿毒癥期1例、腎小球腎炎2例。這些患者一般都是由于內(nèi)瘺術(shù)多次進(jìn)行后失敗，并且因各種原因沒法行臨時(shí)留置雙腔靜脈導(dǎo)管或繼續(xù)建立內(nèi)瘺術(shù)而出現(xiàn)并發(fā)癥，必學(xué)采用長期性雙腔靜脈留置導(dǎo)管。

1.2置管方法 采用Pemcath帶滌綸套雙腔導(dǎo)管（美國Quinton公司生產(chǎn)），該導(dǎo)管，因?yàn)槠鋭?dòng)脈腔比靜脈腔短。我科室采用頸內(nèi)靜脈穿刺置管的病例有10例，并且在局麻下進(jìn)行所有手術(shù)。應(yīng)用seldinger技術(shù)，采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管法，皮下隧道長約15 cm，并用埋在皮下距離皮膚出口處1～2 cm的滌綸套固定，以防止松脫及細(xì)菌的感染。導(dǎo)管腔內(nèi)封管用肝素原液備用，導(dǎo)管出口處用3M膠布密封。一般在透析前1 d進(jìn)行留置導(dǎo)管術(shù)。

1.3透析方法 用2%安爾碘消毒導(dǎo)管口及周圍皮膚，用無菌注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)保留的肝素和部分殘余血液2 m1，觀察是否出現(xiàn)血栓，然后連接血液管路注入首劑肝素進(jìn)行血透。血透結(jié)束后用常規(guī)方法對導(dǎo)管進(jìn)行消毒，并從動(dòng)靜脈導(dǎo)管處用無菌注射器分別注入10～20 m1生理鹽水，以沖洗干凈導(dǎo)管內(nèi)殘留血液，再注入1.4 ml封管液，并封閉管口用肝素帽，然后用3M敷料外貼。

1.4結(jié)果 本組10例導(dǎo)管留置2～13個(gè)月。其中1例發(fā)生全身感染，經(jīng)抗感染治療效果不明顯而拔管，1例因急性腦出血死亡，剩余全部8例患者在維持血透至今。并發(fā)感染2例，血栓形成或血流不暢16例次，局部滲血3例次[1]。

2護(hù)理體會(huì)

2.1心理護(hù)理 由于一般血液透析患者病情較重，生活質(zhì)量下降嚴(yán)重，同時(shí)有嚴(yán)重的對血管通路的依賴性。需要長期性雙腔導(dǎo)管留置的患者，一般都會(huì)出現(xiàn)自感前途渺茫、恐懼、抑郁、焦慮等精神狀況。因此，應(yīng)該向患者解釋置管的目的、步驟、置管過程中可能遇到的問題等，讓患者對置管有一定的了解，消除患者緊張情緒、樹立治療信心。對已經(jīng)留置長期導(dǎo)管患者應(yīng)向患者及家屬介紹保持導(dǎo)管無菌狀態(tài)的重要性，并告知患者一些其他的注意事項(xiàng)。于此同時(shí)，囑患者不能進(jìn)行劇烈活動(dòng)，防止導(dǎo)管脫落引起大出血，一旦脫落應(yīng)立即壓迫止血，并馬上到醫(yī)院就診[2]。

2.2導(dǎo)管護(hù)理 應(yīng)在血透結(jié)束時(shí)及透析前對導(dǎo)管進(jìn)行消毒，并應(yīng)沖凈導(dǎo)管內(nèi)殘留血液，可從動(dòng)靜脈導(dǎo)管處用無菌注射器分別注入生理鹽水沖洗。再分別給動(dòng)、靜脈導(dǎo)管注入封管液，各1.4 ml，封閉管口給予肝素帽，然后妥善固定并用無菌敷料外貼。

2.3并發(fā)癥的處理 我們通過對10例長期雙腔導(dǎo)管留置的患者進(jìn)行318例次觀察，發(fā)現(xiàn)最常見的并發(fā)癥是血流不暢或血栓栓塞。我們針對并發(fā)癥的不同，進(jìn)行了如下處理。

2.3.1回抽不暢 ①操作者用手?jǐn)D壓導(dǎo)管腔；②改變患者的體位；③如果沒有阻力，為方便管尖離開靜脈壁可以推注無菌生理鹽水。

2.3.2血栓形成與栓塞留置導(dǎo)管因使用時(shí)間長患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)，管路受壓扭曲或肝素用量不足等則易引起血栓形成[3]。首先應(yīng)該檢查明確是否出現(xiàn)扭結(jié)；如果回抽根本無法進(jìn)行，應(yīng)立即溶栓可使用尿激酶法，即用20 ml注射器注入生理鹽水5～10 m1加110萬u的尿激酶，從被阻塞之導(dǎo)管回抽，使尿激酶利用負(fù)壓作用在管腔內(nèi)停留約15～20 min。一般達(dá)到溶栓作用需反復(fù)3～4次，本組經(jīng)過此法后達(dá)到溶栓作用的有3例患者，且直至現(xiàn)在血流量仍達(dá)到250 ml/min以上。

3討論

血液透析治療的重要環(huán)節(jié)是血管通路，進(jìn)行血透的基本要求是建立穩(wěn)定的血管通路，使用滌綸套能夠避免導(dǎo)管脫落，對于長期性雙腔靜脈留置導(dǎo)管可降低感染率，可長時(shí)間保留，增加柔韌性，減少血管損傷，是因心臟功能不全不適合行內(nèi)瘺術(shù)者或內(nèi)瘺手術(shù)失敗后不能再進(jìn)行自體血管造瘺的最有效替代方法[4]。對此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該告知患者及家屬介紹保持導(dǎo)管無菌狀態(tài)的重要性，對于長期留置雙腔靜脈導(dǎo)管的患者，保證患者長期使用深靜脈置管的前提是醫(yī)護(hù)人員正確使用留置導(dǎo)管和封管方法和嚴(yán)格按照無茵操作以及對患者進(jìn)行有效的衛(wèi)生宣教防止并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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[4]Patrina，Gunness，Katarina， et al.Acyclovir is a substrate for the human breast cancer resistance protein （BCRP/ABCG2）： implications for renal tubular transport and acyclovir-induced nephrotoxicity[J].Canadian journal of physiology and pharmacology，2011，89（9）：675-680.

編輯/丁一