慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，氣流受限、不完全可逆及呈進(jìn)行性發(fā)展是其主要特點(diǎn)。目前確切的病因還不十分清楚，但普遍認(rèn)為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，吸煙及粉塵為其重要的發(fā)病原因，其特征性改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理變化，包括氣道、肺及肺血管慢性炎癥變化。

COPD發(fā)病機(jī)制中，存在蛋白酶與抗蛋白酶失衡，肺內(nèi)抗氧化活性下降，機(jī)體免疫失衡，反復(fù)的細(xì)菌感染和細(xì)胞粘附分子與細(xì)胞因子共同作用等。目前研究顯示COPD并不僅僅是一種體現(xiàn)為肺功能下降、呼吸困難甚至呼吸衰竭的肺部疾病，同時是一種全身性疾病，能引起包括營養(yǎng)不良、免疫功能下降、全身多器官功能損害等一系列合并癥[1]。COPD氣道阻塞呈進(jìn)行性的發(fā)展，患者逐漸喪失勞動能力，個人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，嚴(yán)重影響患者的勞動生活能力，約有24%～63%的COPD患者在其自然病程中存在著顯著的、漸進(jìn)性的體重減輕，嚴(yán)重者甚至發(fā)生“肺惡液質(zhì)綜合征”[2]，給家庭和社會帶來沉重了沉重的負(fù)擔(dān)。

COPD主要累積肺臟，但也可以引起全身（肺外）的不良反應(yīng)，主要包括營養(yǎng)不良、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等，2011年，“全球COPD”（GOLD）執(zhí)行委員會頒布的全球COPD新概念中提出，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度，即更加重視COPD的肺外反應(yīng)。營養(yǎng)不良是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的最常見的并發(fā)癥[3]，據(jù)國外報(bào)道，住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在20%～60%[4]，成為患者病情反復(fù)、勞動力逐漸喪失、生活質(zhì)量下降的重要原因，最終增加急性加重患者的住院率、機(jī)械通氣率和死亡率。

1 營養(yǎng)不良的原因

COPD患者營養(yǎng)不良的集中表現(xiàn)為：體重的下降、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的降低及外周肌肉質(zhì)量下降及體積萎縮。主要原因：①COPD患者由于氣道阻力增加，胸肺順應(yīng)性減低，使呼吸功和氧耗量增加。②感染、細(xì)菌毒素、缺氧、炎性介質(zhì)及不良的情緒等可引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使COPD患者處于嚴(yán)重的應(yīng)激及高代謝狀態(tài)，能量消耗顯著增加[5]。③長期低氧血癥、高碳酸血癥、心功能不全、胃腸道淤血，導(dǎo)致消化功能紊亂和電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收和氧化利用均受影響[6]。④COPD患者進(jìn)餐時，血氧飽和度下降10%，可引起氣促、厭食[7]，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足 ⑤COPD治療藥物，如糖皮質(zhì)激素抑制蛋白合成、促進(jìn)蛋白分解，導(dǎo)致肌纖維萎縮[8]，營養(yǎng)不良的COPD的患者不僅有高能量消耗，而且伴有三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，表現(xiàn)為脂肪氧化供能增加和蛋白質(zhì)供能減少，導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化，進(jìn)而影響其生命質(zhì)量，成為COPD呼吸衰竭患者死亡的重要原因。以上主要?dú)w結(jié)于兩點(diǎn)：消耗過多及攝入不足。

近來研究的焦點(diǎn)放在細(xì)胞因子在導(dǎo)致體重下降的機(jī)制中的作用，細(xì)胞因子包括腫瘤壞死因子-α、白介素-1、白介素-6、纖毛狀神經(jīng)營養(yǎng)因子、生長分化因子等，均可使分解代謝增強(qiáng)，耗能增加而導(dǎo)致COPD患者營養(yǎng)不良及體質(zhì)量下 降[9]，其中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及血清瘦素受到廣泛關(guān)注。

2 營養(yǎng)不良的分型

臨床營養(yǎng)學(xué)將營養(yǎng)不良劃分為3種，主要類型：①蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：其特點(diǎn)是人體測量值的顯著降低，而內(nèi)臟蛋白如血清白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白等維持正常；②蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：特點(diǎn)是人體測量值正常而內(nèi)臟蛋白減少；③混合型營養(yǎng)不良：是慢性營養(yǎng)不良發(fā)展到晚期而表現(xiàn)上述兩種營養(yǎng)不良的一些特征，其特點(diǎn)是內(nèi)源脂肪和蛋白質(zhì)貯備空虛，多器官功能衰竭和免疫低下[10]。COPD患者可由早期的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，伴隨病情的惡化，逐漸過渡到混合性營養(yǎng)不良。

3 營養(yǎng)不良評價(jià)指標(biāo)

營養(yǎng)評價(jià)通常包括人體測量、人體組成測定、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床檢查及多項(xiàng)綜合營養(yǎng)評價(jià)等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型及程度，并估計(jì)營養(yǎng)不良所致的危險(xiǎn)性，監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。人體測量指標(biāo)包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）等；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）等，都有一定的局限性。多項(xiàng)綜合營養(yǎng)評價(jià)包括主觀全面評估（GCA）、測定人體組成的營養(yǎng)評價(jià)方法（BCA）、營養(yǎng)不良通用篩選工具（MUST）、簡易營養(yǎng)評估（MNA）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NRI）等，GCA、BCA并不是專門適用于老年人營養(yǎng)狀況的評價(jià)方法，Guigoz等[11]在1994年創(chuàng)立并發(fā)展微型營養(yǎng)評價(jià)法（MNA），這是一種適用于老年人的簡單易行、有效快速的人體營養(yǎng)狀況評定方法，適合老年COPD患者的營養(yǎng)評價(jià)。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義是指“現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的臨床結(jié)局的可能性”[12]，并建議應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，其于2002年推出了用于成年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具（Nutritional Risk Screening 2002， NRS2002），目前作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選在國內(nèi)廣泛使用，適合老年COPD患者的營養(yǎng)評價(jià)。

4 營養(yǎng)不良對COPD患者疾病影響

營養(yǎng)不良是COPD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。營養(yǎng)不良又可以進(jìn)一步損害COPD患者的肺功能狀況，包括膈肌重量減輕、運(yùn)動能力下降和死亡率增加等[15]。

4.1營養(yǎng)不良對呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能的影響 呼吸肌能量供需不平衡，導(dǎo)致呼吸肌的收縮力和耐力的下降，呼吸肌易發(fā)生疲勞，機(jī)體通過減少對能量底物的利用率改變肌纖維結(jié)構(gòu)，從而損傷肌肉的功能，膈肌體積減小，重量減輕以及收縮力的耐力明顯降低[16]。對呼吸調(diào)節(jié)反射作用減弱，進(jìn)一步加重了缺氧、二氧化碳的儲留和肺功能的損害。

4.2營養(yǎng)不良對免疫防御功能的影響 COPD合并營養(yǎng)不良者損害免疫功能，營養(yǎng)障礙直接導(dǎo)致感染的易感性和免疫功能障礙。機(jī)體缺乏足夠的蛋白質(zhì)，使具有感染免疫防御能力的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的活力、免疫球蛋白的合成與巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白介素I的能力降低，包括吞噬作用減弱纖維素缺乏、淋巴細(xì)胞數(shù)目減少、免疫球蛋白及補(bǔ)體生成減少，極易引起呼吸道革蘭氏陰性菌粘附和定植增加。雖然細(xì)菌定植尚不是感染，但可能是感染的重要來源和高危因素，30%～40%的普通住院患者在住院48 h內(nèi)即發(fā)生細(xì)菌定植，危重者則高達(dá)70%～75%[18]。營養(yǎng)不良也使機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)活性降低和吞噬功能減低，營養(yǎng)不良、呼吸道感染、呼吸衰竭等往往互為因果并且形成惡性循環(huán)。此外，細(xì)胞因子的影響及微量元素缺乏，造成抗氧化防御機(jī)能和免疫功能的減退，會加速病情的進(jìn)展程度。

4.3營養(yǎng)不良對心理狀態(tài)的影響 慢性阻塞性肺病患者患病時間長、長期服藥、氣促、肺部反復(fù)感染和缺氧等客觀因素，導(dǎo)致其精神緊張度高、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒增多。厭食及恐懼進(jìn)食的情緒障礙的發(fā)生率普遍高于一般人群，由于患者多進(jìn)食含碳水化合物較多的高熱量食物，期間易發(fā)生缺氧和呼吸困難等COPD臨床癥狀表現(xiàn)，增加進(jìn)食的難度。

4.4營養(yǎng)不良對患者預(yù)后的影響 營養(yǎng)不良的COPD患者預(yù)后較差?；颊哐荷瘷z查血清白蛋白值<25 g/L，會導(dǎo)致發(fā)生水腫及腹瀉癥狀，從而加重患者營養(yǎng)不良程度，明顯增加病死率。

5 COPD患者的營養(yǎng)支持

可依據(jù)患者個體情況，制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。通常情況下COPD患者每天進(jìn)食的碳水化合物占50%、脂肪占25%～35%、蛋白質(zhì)占15%～25%，即臨床營養(yǎng)學(xué)上所說的高脂低糖飲食。有研究表明，經(jīng)過合理的營養(yǎng)支持，COPD患者的體重增加、生活質(zhì)量有所改善[19-20]。

5.1急性發(fā)作期的營養(yǎng)干預(yù) 以往COPD急性發(fā)作時通常會采用機(jī)械通氣，營養(yǎng)支持往往給予充足的能量和蛋白質(zhì)，并不重視糖和脂肪的比例。在三大產(chǎn)能營養(yǎng)素中，葡萄糖的RQ為1，蛋白質(zhì)的RQ為0.8，脂肪的RQ為0.7，過量的碳水化合物產(chǎn)生大量CO2并消耗大量O2，可增加肺的通氣負(fù)荷[21]，研究[22]表明，適當(dāng)?shù)母咧瑺I養(yǎng)支持治療可減輕通氣負(fù)荷，使PaCO2降低，對COPD患者有益。腸內(nèi)外營養(yǎng)同時進(jìn)行，以腸外營養(yǎng)為主，并靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)（如中長鏈脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸液），保證能量攝入與消耗平衡。此外還必須注意電解質(zhì)和微量元素的補(bǔ)充，特別是影響呼吸肌功能的電解質(zhì)，如磷、鉀、鎂等。臨床上常忽視磷的補(bǔ)充尤其應(yīng)以重視。必要時可給予管飼，遵循從少到多、由慢到快、由低到高、由稀到濃的原則，使胃腸道有個適應(yīng)過程。無論腸內(nèi)腸外，應(yīng)注意疾病處于應(yīng)激狀態(tài)，蛋白分解加強(qiáng)，保證患者對能量及蛋白質(zhì)的需求。

5.2住院期間緩解期營養(yǎng)干預(yù) 此期腸內(nèi)營養(yǎng)為緩解期患者的主要干預(yù)方法，應(yīng)積極鼓勵患者自行進(jìn)食。為增進(jìn)患者食欲，應(yīng)保證患者的口腔清潔，進(jìn)食前后給予漱口，及時處理口腔病變。安排清潔、安靜的進(jìn)食環(huán)境和合適的體位；提供固體食物，緩慢進(jìn)食，少量多餐，在正常餐的基礎(chǔ)上增加點(diǎn)心等食物，控制鹽的攝入，應(yīng)鼓勵患者多進(jìn)食水果、蔬菜、谷類和魚等易消化、富含維生素及蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)物質(zhì)的食物。避免高熱量高糖飲食，從而改善COPD患者呼吸肌強(qiáng)度和韌性。若此期食欲仍較差，胃腸功能不強(qiáng)，可采用要素膳，能夠有效消化吸收營養(yǎng)素。

5.3重組人生長激素的應(yīng)用 近年來，人們試圖在臨床營養(yǎng)支持中不增加二氧化碳產(chǎn)生的情況下，應(yīng)用重組人生長激素（recombinant human growth hormone，rHGH）以改善氮潴留和蛋白質(zhì)合成，增加肌肉質(zhì)量，特別是呼吸肌，改善呼吸通氣狀況。

6 展望

COPD作為一種慢性難愈性疾病，肺功能呈進(jìn)行性下降，勞動力逐漸喪失，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。目前的治療僅僅為對癥處理，主要為減輕氣道炎癥、改善癥狀及康復(fù)訓(xùn)練為主，缺乏有效的治療手段，導(dǎo)致COPD患者病死率較高。作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)對COPD患者疾病嚴(yán)重程度評估研究，不僅需要緩解因肺臟功能差引起的不良表現(xiàn)，更要關(guān)注患者全身的表現(xiàn)，注重患者的生存質(zhì)量，合理運(yùn)用營養(yǎng)評價(jià)工具，從而開展對營養(yǎng)不良COPD患者院內(nèi)營養(yǎng)支持的實(shí)施及家庭營養(yǎng)支持的實(shí)施，同時借助一些基本腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和特殊營養(yǎng)制劑，保證患者基本能量與營養(yǎng)素?cái)z入，使得患者長時間可帶病生存，這需要我們醫(yī)護(hù)人員、家屬、社會等通力合作。

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編輯/張燕