摘要：目的 分析內固定手術治療鎖骨骨折失敗的原因。方法 回顧性分析我院2011～2015年8例鎖骨骨折內固定手術失敗的原因。結果 在8例的病例中有2例為鈦板斷裂，3例為螺釘拔出，2例骨折移位，1例感染。1例感染切除部分鎖骨，1例移位未愈合。1例螺釘松動擰出螺釘。4例保守治療好轉。1例經(jīng)自體骨移植術后骨折愈合。結論 應嚴格控制手術適應證，選擇適當?shù)膬裙潭ú牧希?guī)范手術和術后功能鍛煉，提高患者依從性，可有效減少內固定失敗率。

關鍵詞：鎖骨；骨折；內固定術；失??；原因

鎖骨骨折大多以手法復位進行保守治療。但保守治療并發(fā)癥多，需要長時間固定，影響患者正常的生活和工作。隨著人們理念的改變，多數(shù)人為了盡早活動，選擇手術治療。本文分析了內固定手術治療鎖骨骨折失敗的原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組8例，其中男5例，女3例，年齡為35～65歲，平均41.4歲。8例骨折中Robinson分型2B1型3例。2B2型5例。右側鎖骨6例，左側鎖骨2例。6例普通加壓鈦板，鎖定鈦板固定1例，環(huán)抱器固定1例。

1.2方法 6例采用頸叢加臂叢麻醉，2例采用全身麻醉，患者平臥位，患肩墊高。以鎖骨骨折斷端為中心。沿鎖骨上緣切口，顯露骨折處，剝離少量骨膜，清理骨折端。盡量減少骨折端血運的破壞。復位滿意后，放入7～9孔鈦板（其中1例應用鎖定板，1例應用環(huán)抱器），擰入螺釘固定。對于大骨塊或斜行骨端，可以用鈦絲或粗絲線捆扎，也可以用螺絲固定。術后預防性使用抗生素并予三角巾懸吊。

2 結果

在8例失敗的病例中，有3例為螺釘松動。2例骨折移位，2例為鈦板斷裂，1例感染。感染鎖骨切除部分鎖骨，1例移位未愈合，因患者發(fā)現(xiàn)腸癌，鎖骨未予處置。1例螺釘松動摩擦皮膚，切小口將螺釘擰出。4例“8”字繃帶繼續(xù)固定保守治療好轉。1例經(jīng)自體骨移植術后骨折愈合。發(fā)現(xiàn)時間在術后3 d～5個月。

3 討論

3.1鎖骨的解剖特點 鎖骨外扁平，中圓柱，內菱形，在形狀變化時最容易骨折，因為力傳導發(fā)生變化。同時中1/3骨質薄弱又無韌帶肌肉附著，尤其是中外1/3和中1/3交界處。此處的血液供應最少。鎖骨不像其他長骨，沒有大的滋養(yǎng)動脈進入髓腔對鎖骨皮質進行血液供應。鎖骨的血液供應來源于骨膜，通過volkmannb′s canal管營養(yǎng)鎖骨皮質[1]。所以手術時盡量少剝離骨膜，減少血運破壞。

3.2嚴格掌握手術指證 鎖骨骨折以往多采用保守治療，只有有明確手術指證的采用手術治療。由于人們不愿意忍受保守治療所帶來的痛苦。鎖骨骨折的手術適應證被逐漸放寬，隨著手術增加，發(fā)生并發(fā)癥的幾率也在不斷上升。保守治療鎖骨骨折，骨不連的發(fā)生率比較低。另外手術加重創(chuàng)傷，操作不當增加局部損傷。導致局部缺血加重。增加手術并發(fā)癥。得不償失。所以必須嚴格手術適應癥，根據(jù)具體情況，選擇最佳治療方案。

3.3內固定選擇 鎖骨骨折類型較多，究竟采用哪一種內固定方式，不同醫(yī)生做法各有不同。這與多種因素有關。①鎖骨加壓鈦板。鎖骨的呈橋拱狀，水平面呈“S”形。鎖骨的這種特殊形狀，如果用加壓板，就必需折彎和塑形，使鈦板與鎖骨緊密服貼，實際操作時，往往很難一次折彎成功。如果多次折彎就明顯降低了鈦板的強度，增加了金屬的疲勞性，如果骨折延遲愈合，患肢活動過早，就會導致鈦板斷裂或加壓板的螺釘松動。②鎖定鈦板，應用鎖定鈦板時，不需要折彎塑形，螺釘鎖在鈦板上，極少有螺釘脫出。應用鎖定鈦板時，如果選用鈦板過短或骨折線近處應用鈦絲捆綁，常常會導致鈦板應力過于集中，發(fā)生鈦板斷裂。應力多集中在鈦板上閑置的螺絲孔。當發(fā)生骨折延遲愈合時將導致鈦板斷裂。所以應用鈦板時應盡量選擇長的。同時減少其他輔助內固定。③記憶合金鎖骨環(huán)抱器。環(huán)抱器固定短斜行骨折不牢固，骨折斷端容易脫出。導致骨折不愈合。同時環(huán)抱器也阻擋了局部軟組織對骨折端的血運供應。不利于骨折愈合。目前較少應用。

3.4手術操作不規(guī)范 術中未發(fā)現(xiàn)隱裂。1例患者手術后活動后骨折移位，考慮原有隱裂，手術中未發(fā)現(xiàn)，導致骨折移位。其中1例患者內固定失敗是因為局部感染。感染后無法控制，取除內固定物，鎖骨部分切除。

3.5骨塊處理不當 生物學內固定的原則沒有得到很好的重視：內固定從AO原則到BO甚至CO原則，都是在強調骨折內固定術對骨的血運、骨膜、骨骼周圍軟組織的保護[2]。粉碎性鎖骨骨折的骨塊多數(shù)有軟組織相連。如果為了術中復位方便，術后好看。而將骨塊與軟組織完全剝離再復位，常常會導致骨塊缺血壞死，骨塊處出現(xiàn)骨不連，進而導致鈦板斷裂。如果鈦板的對側存在較大骨缺損，骨折固定不穩(wěn)定，增加了鈦板所承受的應力負荷，延長了骨折愈合時間，易產(chǎn)生骨不連，致使內固定之鈦板及螺釘所受應力增大和應力作用時間延長，易發(fā)生內固定松動，甚至斷裂的結果[3]。

3.6患者術后過早功能鍛煉 鎖骨骨折術后，應繼續(xù)鎖骨帶固定或頸腕吊帶固定4～6 w。制動過程中為防止發(fā)生肩周炎，可以指導患者進行前屈上舉和外展不要超過90°功能鍛煉。6 w后增加肩關節(jié)各項活動，待骨折初步愈合后開始抗阻力量的練習，術后3個月復查X線片證實有明顯骨痂形成后方可部分負重，并逐步增大負荷，只有證實已達到骨性愈合后方可恢復正?；顒?，加強和患者溝通，提高患者依從性，告訴患者不可活動過早或過多，這將影響骨折愈合。如果骨折愈合時間延長，可以適當延長制動時間。有些患者不能住院超過3個月以上，提前出院，這時一定要做好出院交代，定期隨訪。增加患者的依從性。本組中就有4例患者不聽從出院交代。過早去除外固定，進行功能鍛煉和勞動導致的內固定鈦板松動或斷裂。

總之。鎖骨骨折仍強調以非手術治療為主，鎖骨骨折手術方法很多，各有優(yōu)缺點，選擇何種內固定方式受患者自身因素、骨折類型、損傷程度以及醫(yī)師操作技能、習慣等多種因素的影響，如果手術適應癥掌握不準確，容易出現(xiàn)一些失誤，甚至導致手術失敗。如果出現(xiàn)手術失敗，可以加強溝通，進行有效補救，可以減少糾紛發(fā)生。

參考文獻：

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[2]王滿宜，揚慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：4

[3]張逸飛，周業(yè)金.鎖骨骨折內固定術后鋼板斷裂的原因分析及預防[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，29（2）：146.

編輯/安樺