摘要：血液透析這一技術(shù)顯著提高了尿毒癥患者的生存率，隨之而來的是患者對(duì)于生存質(zhì)量要求的提高。皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP）是血液透析患者普遍存在且最為不適的臨床癥狀之一，有研究表明透析患者UP發(fā)生率高達(dá)60%～90%，而且患者異常痛苦，甚至部分UP患者甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙及自殺傾向。近幾年研究發(fā)現(xiàn)采取中西醫(yī)結(jié)合治療方法對(duì)于透析患者UP改善效果顯著，特別是中醫(yī)藥在其中起到很大的作用。

關(guān)鍵詞：血液透析；皮膚瘙癢；中西醫(yī)治療

1 中醫(yī)病因病機(jī)及治療

目前，我國對(duì)于UP的中醫(yī)辨證及分型均無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為皮膚瘙癢的病因分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，皆屬于“風(fēng)”。如《素問》所云：“外邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又寒搏皮膚。外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”；《諸病源候論》亦云：“風(fēng)癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀喑郑阃鶃碛谄つw之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！?/p>

但透析患者UP按常規(guī)方法辨證論治往往效果不佳。其主要原因是透析患者UP與原發(fā)病的病理變化有密切聯(lián)系，因而其治療也應(yīng)考慮到原發(fā)病對(duì)此病的直接影響。

尿毒癥是多種腎臟病遷延日久發(fā)展而來，現(xiàn)代研究認(rèn)為，透析患者以脾腎衰敗為本，毒邪雍塞三焦為標(biāo)，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。徐逸霖[1]通過對(duì)246例維持性血液透析患者的問卷調(diào)查和中醫(yī)四診觀察將證型以肝腎陰虛和脾腎陽虛證最為常見，邪實(shí)以風(fēng)動(dòng)、血瘀最為常見；王彤等[2]認(rèn)為皮膚瘙癢是患者體內(nèi)濕毒壅盛，浸漬肌膚，引起瘙癢，與虛、瘀、毒密切相關(guān)。

治療以“扶正祛邪、標(biāo)本兼顧”為總原則，通過中藥口服湯劑以及針灸、中藥灌腸、中藥熏洗等中醫(yī)獨(dú)特方法緩解癥狀。其中中藥熏洗療法主要是借著水的溫度發(fā)揮中藥的治療作用，釆取沐浴的方式以增加汗腺的排泄，將體內(nèi)尿毒癥毒素排出體外，減少其對(duì)皮膚的刺激，從而改善皮膚瘙癢。中藥保留灌腸即中藥結(jié)腸透析法，常選用大黃、牡蠣、蒲公英、丹參、黃柏等中藥組方辨證加減后制成藥液，用灌腸筒將藥液注入直腸及結(jié)腸內(nèi)，通腑泄?jié)?，加?qiáng)血中毒素從腸道排出而達(dá)到止癢的目的。通過針灸調(diào)節(jié)臟腑功能，起到調(diào)理氣血、通利三焦、排泄?jié)岫?、祛風(fēng)止癢之功。臨床上常用的穴位有足三里、血海、曲池、隔俞、三陰交、百蟲窩等。

2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療

血液透析患者UP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為可能與各種原因引起的瘙癢介質(zhì)增多有關(guān)。

2.1尿毒癥毒素 UP的發(fā)病與常規(guī)低通量血液透析難以清除中、大分子毒素，導(dǎo)致其在體內(nèi)潴留密相關(guān)。目前普遍認(rèn)為，增加對(duì)中、大分子毒素的清除，能夠有效緩解血液透析患者的皮膚瘙癢。采用高通量血液透析、血液透析濾過以及血液透析聯(lián)合血液灌流等透析方法均能在一定程度上緩解瘙癢癥狀。有學(xué)者認(rèn)為吸附劑對(duì)中、大分子物質(zhì)有一定程度的清除作用。透析患者在常規(guī)透析治療的基礎(chǔ)上，口服吸附劑可以改善尿毒癥皮膚瘙癢癥狀。此外，有研究發(fā)現(xiàn)UP的發(fā)生與毒素刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢相關(guān)。

2.2鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)FGF-23抑制iPTH的表達(dá)和分泌，在慢性腎臟病（CKD）患者的不同階段中，F(xiàn)GF23的表達(dá)與iPTH水平呈正相關(guān)，可引起透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）、血甲狀旁腺激素（PTH）增高、鈣磷沉積等均可刺激皮膚巨噬細(xì)胞釋放組胺從而引起瘙癢。限制磷攝入、促進(jìn)磷排泄、補(bǔ)充活性維生素D3、甲狀旁腺切除術(shù)等手段治療。研究發(fā)現(xiàn)碳酸鑭能夠降低血磷，緩解瘙癢癥狀。

2.3水分缺失，皮膚干燥 毒素蓄積使皮膚汗腺及皮脂腺萎縮，使皮膚得不到滋潤而出現(xiàn)干燥脫屑、瘙癢。此外因透析患者需要嚴(yán)格控制入水量、飲水不足或透析干體重制定偏低而導(dǎo)致血容量相對(duì)不足，皮膚細(xì)胞失水，皮膚干燥。目前針對(duì)皮膚干燥導(dǎo)致的皮膚瘙癢，治療上主要以皮膚保濕及日常護(hù)理為主[3]。

2.4相關(guān)物質(zhì)增多

2.4.1組胺 腎臟是組胺及其代謝產(chǎn)物的主要排泄途徑。尿毒癥患者腎臟對(duì)組胺的排泄減少，血清組胺水平增高。此外尿毒癥毒素中的某些中、大分子物質(zhì)也能增強(qiáng)MC釋放組胺的能力，可引起巨噬細(xì)胞（MC）釋放大量組胺，作用于C型纖維末梢的H1受體而出現(xiàn)瘙癢。曾貴林[4]研究發(fā)現(xiàn)沙利度胺對(duì)抗組胺、減少皮膚炎癥因子的釋放，能有效減輕尿毒癥患者的瘙癢癥狀。國春玲等[5]臨床觀察發(fā)現(xiàn)紫外線光法能導(dǎo)致MC的凋亡，減少皮膚MC的數(shù)量，從而低血清組胺水平，緩解UP。

2.4.2 P物質(zhì) P物質(zhì)是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，可以把疼痛和瘙癢由外周神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)。雖沒有直接證據(jù)能證明其與血液透析患者UP有關(guān)，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P物質(zhì)可誘導(dǎo)小鼠搔抓現(xiàn)象，且抗組胺治療后不能緩解，提示P物質(zhì)可能是抗組胺治療抵抗的原因。通過對(duì)UP患者血清P物質(zhì)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其外周血中P物質(zhì)的濃度高于正常人，并發(fā)現(xiàn)復(fù)方辣椒堿軟膏可以清除P物質(zhì)，減輕瘙癢癥狀。

2.5微炎癥狀態(tài) 大量研究表明，UP患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，血清中的炎癥性物質(zhì)包括CXC趨化性細(xì)胞因子受體3（CXCR3）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-a）、y_干擾素（IFN-Y）等明顯高于非UP患者，其中CPR是反應(yīng)微炎癥狀態(tài)的有效指標(biāo)。

2.6周圍神經(jīng)病變 神經(jīng)活檢顯示75%的尿毒癥患者，約63.8%的UP患者有周圍神經(jīng)病變，明顯高于非UP患者，且與糖尿病無關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥性周圍神經(jīng)病變患者在接受常規(guī)血液透析治療的同時(shí)接受血液灌流或血液透析濾過治療能有效地改善周圍神經(jīng)病變。甲鈷胺聯(lián)合抗組胺藥依巴斯汀能夠有效緩解周圍血管病變，減輕UP癥狀。

2.7與透析有關(guān) 隨著透析的廣泛應(yīng)用，UP的發(fā)生率從原來10%～30%上升到50%～90%，原因可能與透析中的某些環(huán)節(jié)有關(guān)，例如：消毒用的碘和高錳酸鉀，穿刺針中含有的鎳，各種膠布，福爾馬林，環(huán)氧乙烷及甲醛等，都可能成為致癢物質(zhì)。另外，透析可導(dǎo)致組胺釋放增加引起瘤癢。

綜上所述，目前中醫(yī)藥對(duì)于UP的研究大多集中在臨床療效觀察，而對(duì)UP的證候分型仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)關(guān)于UP的研究主要集中在發(fā)病機(jī)制及治療方面，認(rèn)為UP的發(fā)生與患者的血磷、血鈣、CRP、iPTH等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平有關(guān)。所以如果能夠明確維持性血液透析患者皮膚瘙癢癥的中醫(yī)證侯分型特點(diǎn)，并分析各證型間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異，證明中醫(yī)證型與各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，將為臨床研究治療UP提供一些有效的參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐逸霖，徐震宇，盧嫣，等.246例血液透析患者中醫(yī)證型分析研究[J].吉林中醫(yī)藥雜志，2010，30（11）：953-955.

[2]王彤，管競(jìng)環(huán).中藥治療慢性腎衰竭合并皮膚瘙癢的臨床觀察[J].中國中兩醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5（2）：92-93.

[3]梁亞屏，文艷秋.皮膚保濕改善尿毒癥瘙癢患者皮膚瘙的效果研究[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2006，2（1）：10-11.

[4]曾貴林.沙利度胺治療尿毒癥相關(guān)皮膚瘙癢的療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（1）：42-43.

[5]國春玲.紫外線光療儀照射治療56例尿毒癥患者皮膚瘙癢的臨床觀察[J].中外醫(yī)療，2010：99.編輯/趙恒德