摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)右側(cè)副肝管損傷的診治體會(huì)。方法 選取我院2008年1月～2015年2月5例腹腔鏡膽囊切除術(shù)右側(cè)副肝管損傷患者，觀察患者的診斷及治療方法，探討其臨床診治效果。結(jié)果 5例發(fā)生右側(cè)副肝管損傷的患者中，3例于術(shù)中探查到，2例于術(shù)后探查到；副肝管直徑≤3.0 mm者3例，采用結(jié)扎處理，2 例直徑為>3.0 mm者采用重建或膽腸吻合處理。患者均處理后均得到良好恢復(fù)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展過程中需嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止損傷副肝管，且根據(jù)副肝管損傷直徑情況選用使用處理措施，便于預(yù)后質(zhì)量的提高。

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；并發(fā)癥；副肝管；損傷

腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1]（Laparoscopiccholecystectomy，LC）治療往往引發(fā)并發(fā)癥，其中膽道損傷是最為主要的一種并發(fā)癥，導(dǎo)致其發(fā)生的原因通常是膽道發(fā)生變異，包括副肝管。伴隨臨床手術(shù)操作技術(shù)及器械的逐漸發(fā)展完善，使得手術(shù)操作精細(xì)度越來越高，在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中，如肝外膽管解剖變異，未予以合理處理，往往導(dǎo)致嚴(yán)重不利后果，有的還會(huì)對(duì)患者生命造成危害[2]。本文選取5例腹腔鏡膽囊切除術(shù)右側(cè)副肝管損傷患者，探討其臨床診治情況，如下所示。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2008年1月～2015年2月5例腹腔鏡膽囊切除術(shù)右側(cè)副肝管損傷患者，其中男2例，女3例；年齡32～70歲，平均（53.4±3.6）歲。其中1例患有急性結(jié)石性膽囊炎，4例患有慢性結(jié)石性膽囊炎；病程范圍為1個(gè)月～19年，手術(shù)治療前患者均學(xué)接受超聲或CT檢查。

1.2方法 患者均采用氣管插管全身復(fù)合麻醉處理，予以常規(guī)三孔法，若膽囊三角難以清晰解剖則予以四孔法。入腹則將膽囊周圍組織及粘連進(jìn)行合理分離，若膽囊表現(xiàn)出較大的張力、整體體積較大，導(dǎo)致抓持受到一定的不利影響，則可采用膽囊穿刺方法予以有效減壓?；颊呔诟问改c韌帶前壁位置通過分離鉗使得鞘膜進(jìn)行有效分離，通過沖吸器對(duì)前壁予以推撥沖吸處理，由此可促使肝總管、膽總管前壁或右側(cè)壁得到常規(guī)顯現(xiàn)；對(duì)膽囊后三角、前三角實(shí)施交替解剖，依據(jù)壺腹后壁將膽囊漿膜層分離，往內(nèi)下推拉漿膜，將膽囊后三角予以解剖，使得后三角區(qū)分離，由此使得膽囊前三角余一漿膜，可明確顯示出動(dòng)脈、膽管等管道，自前位置緊貼膽囊壺腹及膽囊管使得漿膜斷開，保證前后三角得以有效匯合，若Calot三角區(qū)有較高厚度的腹膜存在水腫，往往導(dǎo)致解剖存在一定的難度，沿膽囊管剝除增厚腹膜，依壺腹走形分離前三角漿膜，將沖吸器與膽囊壺腹相貼近，往后三角推撥沖吸解剖，一直到可清楚觀察到壺腹及膽囊管影像；當(dāng)膽囊三角存在嚴(yán)重水腫或出現(xiàn)一片纖維瘢痕組織時(shí)，對(duì)其實(shí)施以上操作時(shí)，應(yīng)順、逆行結(jié)合分離膽囊床予以處理。膽囊床分離通過沖吸器完成推撥沖吸。仍有可疑管道游離管道后可通過剪刀剪一小口，確定管道實(shí)際性質(zhì)，然后予以合理操作。常規(guī)方法處理膽囊動(dòng)脈、膽囊管。完成手術(shù)治療前將鹽水紗布?jí)耗懩掖步伍T處，持續(xù)幾分鐘，注意是否出現(xiàn)膽染，明確后完成手術(shù)治療。

1.3副肝管分類 依照國內(nèi)外副肝管分類方式，依據(jù)副肝管匯至部位及其方向，將副肝管分成5種類型。Ⅰ型：右側(cè)副肝管匯至膽囊底處或體部，也就是膽囊膽管；Ⅱ型：匯至膽囊管；Ⅲ型：匯至肝總管；Ⅳ型：匯至膽總管；Ⅴ型：是左側(cè)副肝管匯至肝總管或膽總管。

1.4觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者右側(cè)副肝管損傷的診斷情況，探討其治療方法及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

患者均經(jīng)6個(gè)月～1年的隨訪，術(shù)后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)膽系感染、膽管梗阻等并發(fā)癥。患者臨床診療結(jié)果，見表1。

3 討論

在采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療過程中，往往導(dǎo)致副肝管損傷的出現(xiàn)，對(duì)副肝管損傷進(jìn)行合理預(yù)防具有重要意義[3]。對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，注意腔鏡手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)操作存在的危險(xiǎn)性進(jìn)行高度重視，注意術(shù)中可能發(fā)生的副肝管損傷情況。若手術(shù)醫(yī)生具有豐富經(jīng)驗(yàn)往往會(huì)減少手術(shù)并發(fā)癥，提高成功率。熟練掌握各類型的具有一定難度的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療時(shí)機(jī)與操作技巧。如為急性膽囊炎，通常需于發(fā)病 96 h 內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，通過早期手術(shù)可有效減少膽道并發(fā)癥。三角區(qū)出現(xiàn)冰凍樣變化、壞疽性膽囊炎、急性膽囊炎等病變的患者，采用逆行切除及膽囊大部切除可降低副肝管等膽道并發(fā)癥。在剝離膽囊時(shí)應(yīng)順著準(zhǔn)確的層面完成解剖，防止對(duì)肝床過度分離。通過膽囊頸部的淋巴結(jié)等解剖標(biāo)識(shí)對(duì)膽囊管及膽囊動(dòng)脈進(jìn)行辨別。明晰“三管一壺腹”，通過吸引器鈍性分離三角區(qū)域內(nèi)的管性結(jié)構(gòu)，可避免損傷，如確定其直接匯入膽囊，則予以施夾后切斷處理。如有細(xì)小出血，可通過分離鉗準(zhǔn)確鉗夾出血點(diǎn)，然后實(shí)施電凝止血處理。如有靜脈出血，則以紗布條實(shí)施壓迫止血，當(dāng)出血基本停止后，通過清晰視野直視完成電凝止血，不可盲目進(jìn)行鉗夾電凝止血，避免副肝管受到損傷。完成手術(shù)后應(yīng)注意沖洗創(chuàng)面，防止副肝管損傷情況被漏查，造成二次手術(shù)的開 展[4]。

對(duì)副肝管損傷進(jìn)行臨床治療時(shí)，如為膽囊床的細(xì)小副肝管，予以夾閉后噴灑生物蛋白膠，如為生物夾手術(shù)，則需游離后方可施夾，往往夾閉存在一定難度，可于鏡下以細(xì)絲線縫扎后再噴灑生物蛋白膠加固夾閉或縫扎后在噴灑生物蛋白膠加固的患者在完成手術(shù)治療后均未出現(xiàn)膽漏。如手術(shù)操作中三角區(qū)發(fā)生膽汁異常外溢，則需及時(shí)停止膽囊切除。通過解剖膽總管及左右肝管，且對(duì)膽總管穿刺確認(rèn)。通過對(duì)副肝管損傷情況的確定，實(shí)施對(duì)應(yīng)的夾閉或鏡下縫扎，且予以噴灑生物蛋白膠加固，置入腹腔引流。如副右肝管損傷為較粗的變異，則實(shí)施開腹手術(shù)，予以修補(bǔ)或膽管端端吻合[5]。

本文研究中，3例患者在手術(shù)開展過程中探查到副肝管損傷。2例在術(shù)后觀察到副肝管損傷，通過對(duì)應(yīng)的臨床治療，患者均恢復(fù)良好?？傊骨荤R膽囊切除術(shù)治療過程中，及時(shí)針對(duì)右側(cè)副肝管損傷，且予以合理治療，對(duì)應(yīng)患者預(yù)后具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋勝江，陳盛，金凱，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致右側(cè)副肝管損傷7例防治體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（3）：225-226.

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[4]陳修煌，高家寶，熊樂平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中14例副肝管損傷的處理探討[J].江西醫(yī)藥，2012，47（3）：191-193.

[5]王勇，阮翊，武洋.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中副肝管損傷的預(yù)防及治療體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（28）：78-79.

編輯/羅茗柯