隨著工業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，由于交通事故和受傷導(dǎo)致小腿和踝關(guān)節(jié)的開放性骨折和皮膚缺損的嚴(yán)重?fù)p傷越來越多，由于損傷的復(fù)雜性，臨床治療往往困難。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，顯微外科技術(shù)為治療復(fù)雜損傷提供了一個(gè)更好的選擇。在臨床上，顯微外科手術(shù)不僅能提高治療效果，盡可能減少截肢率，同時(shí)也能使功能恢復(fù)達(dá)到預(yù)期的效果[1]。從2015年1月～2016年1月，我們采用游離股前外側(cè)皮瓣移植治療72例開放性骨折和足部皮膚缺損，并取得了良好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組72例，男51例，女21例。年齡20～56歲，平均38歲。傷害原因：交通事故傷36例，機(jī)械損傷21例，挫傷15例。損傷部位：外踝骨折36例，皮膚損傷腓骨段骨折，跟骨骨折與皮膚損傷23例，跖骨骨折和大面積皮膚損傷13例。皮膚軟組織缺損面積約9.5 cm×6 cm～31.5 cm×8 cm。移植皮瓣的面積為11 cm×6.5 cm～33 cm×9 cm，急救修復(fù)皮瓣移植。

1.2方法

1.2.1傷口清創(chuàng) 創(chuàng)面先用無菌肥皂或乳液水洗3～5次，生理鹽水沖洗3～5次，然后用雙氧水浸泡5～8 min。3、5次分別用過氧化氫和生理鹽水洗滌。在手術(shù)中，傷口表面是關(guān)鍵，除了肉眼，還需要在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行處理。

1.2.2骨折固定和處理 根據(jù)解剖，切開組織，在骨折端對(duì)位良好復(fù)位和固定，髓內(nèi)釘固定20例，25例采用外固定支架固定，22例鋼板內(nèi)固定、石膏外固定5例，術(shù)中盡量保持良好的軟組織床復(fù)位固定。

1.2.3皮瓣修復(fù) 皮瓣的選擇與鄰近組織相近，厚度適中，血管蒂更穩(wěn)定，易于獲得，不影響供區(qū)功能。股前外側(cè)皮瓣修復(fù)皮瓣切取11 cm×6.5 cm～33 cm×9 cm。皮瓣的設(shè)計(jì)范圍大于創(chuàng)面1～2 cm，應(yīng)用超聲檢測儀測定血管蒂的位置，減少血管蒂部皮膚（?。┑母采w率。操作上，注意防止血管與組織結(jié)構(gòu)的分離，操作時(shí)不宜過多地拉血管，以免血管痙攣，影響血液循環(huán)。游離移植應(yīng)注意血管吻合的通暢性。局部轉(zhuǎn)移皮瓣盡可能不使血管蒂轉(zhuǎn)移的角度過大。后處理操作：術(shù)后肢體石膏固定，制動(dòng)，密切觀察血液循環(huán)?？鼓?、抗感染、抗血栓形成等。手術(shù)后1～2 d，引流管引流后傷口不清。拆除石膏后的1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月，隨訪X線片，骨折線消失后逐漸負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

皮瓣全部成活，局部血運(yùn)良好，功能恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪18～6個(gè)月，皮瓣質(zhì)量好，無明顯脂肪，無皮膚潰瘍，色澤及局部皮膚正常。骨折愈合良好，患者行走步態(tài)正常，無疼痛及并發(fā)癥。

3 討論

徹底清創(chuàng)的重要性由于小腿和足部的特殊解剖因素，臨床上容易受傷，因皮膚軟組織缺損不同程度的損傷，易引起感染。如果治療不當(dāng)，一旦發(fā)生感染，不僅給治療帶來麻煩，而且影響恢復(fù)下肢和足部功能。因此，它是對(duì)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)術(shù)尤為重要。我們應(yīng)該對(duì)傷者的骨折、皮膚缺損和血供進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并及時(shí)掌握創(chuàng)面組織徹底清創(chuàng)。細(xì)菌培養(yǎng)的開放性傷口和受污染的傷口，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素[2]。

本組病例，由于及時(shí)徹底清創(chuàng)、整合性好，無感染，無皮瓣移植失敗，無合并慢性感染，臨床療效好。骨折固定術(shù)在小腿骨折和足部皮膚缺損的情況下，骨折固定方法的選擇是最好的治療方法，不同的意見是不一致的。根據(jù)實(shí)際情況，本組20例采用髓內(nèi)釘固定，25例采用外固定固定，22例固定固定，5例用石膏外固定固定。我們考慮的情況下，創(chuàng)傷程度較輕，封閉的非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘。不同外周固定裝置用于髓腔特殊狹窄、嚴(yán)重粉碎性骨折、嚴(yán)重污染。由于較高的感染率和不愈合率，鋼板內(nèi)固定的方法應(yīng)盡可能少或不。

對(duì)于需要進(jìn)行顯微外科修復(fù)的傷口，應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況和皮膚缺損，采用單側(cè)或環(huán)形外固定是合理的。在軟組織損傷中，應(yīng)及時(shí)選擇腿部和足部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，并應(yīng)用皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損。根據(jù)大小，位置，功能要求和周圍組織條件，應(yīng)該選擇不同的皮瓣，以獲得所需的臨床結(jié)果。皮瓣的合理選擇和設(shè)計(jì)是手術(shù)成功的基礎(chǔ)[3]。一般認(rèn)為皮瓣的選擇原則：以二次組織修復(fù)組織；考慮帶蒂組織移植轉(zhuǎn)移，考慮血管蒂游離移植；先選用血管皮瓣，后用血管皮瓣；同時(shí)嚴(yán)格秉承先簡風(fēng)機(jī)的原則，先經(jīng)過遠(yuǎn)后，特別是重視皮瓣移植對(duì)損傷和影響的地區(qū)，并恢復(fù)肢體功能的需求原則。

我們認(rèn)為，它是值得注意和肯定的理想的皮瓣與靈活的設(shè)計(jì)，操作方便，易于操作，沒有損壞的主要血管的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于小腿及足部骨折及皮膚缺損的皮瓣移植，我們理解，應(yīng)注意以下原則：根據(jù)缺損部位，選擇與皮瓣進(jìn)行手術(shù)，切取皮瓣應(yīng)與之相比，傷口均較大。在1/3腿內(nèi)側(cè)或踝關(guān)節(jié)周圍的缺陷，選擇遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。缺損部位位于小腿1/3或踝關(guān)節(jié)位置，可選擇皮瓣修復(fù)血管的營養(yǎng)血管。兩種神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可以承載部分的肌肉，特別是適用于腿部例踝關(guān)節(jié)軟組織缺損下暴露。對(duì)于大面積的小腿皮膚組織缺損的病例，一般轉(zhuǎn)移局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面，選擇帶血管的游離皮瓣。對(duì)于小腿及足部骨折的皮膚缺損，皮瓣移植修復(fù)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇良好，可提高手術(shù)成功率，縮短住院時(shí)間，減少患者疼痛。

綜上所述，根據(jù)患者的一般情況，無論是多發(fā)傷，局部條件和顯微外科技術(shù)的水平，皮膚皮瓣移植的時(shí)機(jī)。原則上，如果患者的全身情況允許，在同一時(shí)間內(nèi)沒有多處受傷需要手術(shù)，而該技術(shù)可以做，我們應(yīng)該主張盡可能的緊急清創(chuàng)，一期皮瓣移植修復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王劍利，趙剛，王五洲，等.游離皮瓣移植1270例回顧性研究[J].中華顯微外科雜志，2012，35（35）：189-192.

[2]E， Yalcin，A， Keskin Akca，B， Selcuk，A， et al. Effects of extracorporal shock wave therapy on symptomatic heel spurs： a correlation between clinical outcome and radiologic changes[J].Rheumatology international， 2012，32（2）：343-347.

[3]Yan-xi， Chen，Jiong， Mei，Guang-rong， Yu，et al.Study of the morphology of heel spur and clinical significance： base on three-dimensional computed tomography[J].Chinese journal of surgery，2010，48（6）：445-449.

編輯/周蕓霏