摘要：醫(yī)生應當在患者住院進行相應治療期間記錄演變的病情狀況與整個治療過程，這就要利用一個有效的醫(yī)療文書，即：病案?，F(xiàn)階段由于科技的不斷進步，病歷檔案的數(shù)量也隨之不斷地增多，檔案的基本內(nèi)容也變得越來越豐富起來，所容納的信息量也越來越大。它不只是可以在醫(yī)學教研之中發(fā)揮著重要的作用，還是近幾年來比較能體現(xiàn)出科學與法律的依據(jù)的。所記錄出的病例基本內(nèi)容更是成為了可以有效地去處理傷殘、肇事以及車禍等事件的客觀根據(jù)以及主要的保障。本文主要對病歷書寫基本規(guī)范進行解讀，首先介紹了病案在質(zhì)量監(jiān)控中的分級情況，然后對病案的缺點進行統(tǒng)計以及對評價病例標準的評分進行介紹，最后介紹了在書寫病歷過程中容易出現(xiàn)的問題以及應對措施。

關鍵詞：病歷書寫；病情；病案；信息量

由于人們法律意識不斷增加以及醫(yī)學常識的普及，對健康的重視程度也比之前有所提高。特別是現(xiàn)階段醫(yī)患關系緊張，醫(yī)生與護士較其他職業(yè)風險高，因此更好、更細致地記錄病歷，可以有效地降低不必要的糾紛。本文對書寫病歷的基本規(guī)范進行解讀，具體綜述如下。

1 病案質(zhì)控的分級情況

本次所探究的醫(yī)院是擁有2000張病床的三甲綜合性大型醫(yī)院。該醫(yī)院平均每月出院的患者數(shù)達1萬以上[1]，因此每日都會產(chǎn)生很多的病案。為了可以保障全部病案的質(zhì)量與它的自身價值，在醫(yī)院領導與科室領導的帶領之下，設立了完好的病案質(zhì)量控制體系結構，讓病案可以規(guī)范化與標準化。病案的質(zhì)控分級情況主要分為四級別。即：一級為科室的質(zhì)控小組要指控自身科室的病歷。二級為在醫(yī)院兼職的督導專家與質(zhì)控員對正在運行中的病歷進行抽樣質(zhì)控。三級為在專業(yè)組病歷錄入病案的前中后階段進行病案的質(zhì)控。四級為醫(yī)院對質(zhì)量進行管理與督導的組別質(zhì)控專家對全部醫(yī)院終末期的病歷進行抽樣質(zhì)控，還應當有一套完善的質(zhì)控程序與評價的準則以及處罰與獎勵等規(guī)章制度，一層一層地進行把關，可以充分體現(xiàn)病案質(zhì)量管理的重視程度。

2 統(tǒng)計病案缺陷

病案的質(zhì)量可以充分反映醫(yī)護人員的內(nèi)涵與素質(zhì)，通過相關的評價與審查，各個科室反饋出書寫病案的缺陷。通過不斷地增強醫(yī)護人員的素質(zhì)與書寫病案的質(zhì)量，來提高病案的科學性、邏輯性以及準確性。只有規(guī)范的病案書寫，才能提供更好的教、研與醫(yī)的服務。通過統(tǒng)計書寫病案常見的缺陷，改善書寫病案所遇到的問題與缺陷，將病案的質(zhì)量得以提高，進而增強醫(yī)療服務質(zhì)量，改善醫(yī)患關系[2]。

3 評價病歷標準評分

大于>90分，評價為一級病案；90～85分，包括85分，評價為二級病案；84～75分，包括75分，評價為三級病案；<75分別，評價為四級病案。

4 書寫病歷容易產(chǎn)生的問題

4.1病歷首頁 填寫病歷首頁時信息不夠完整，在填寫職業(yè)時過于籠統(tǒng)與概括；患者死亡之后，在填寫離院時填錯，填寫成醫(yī)囑離院；所選擇的主要診斷方式錯誤，將第一診斷設定為癥狀、術后狀態(tài)與未治，書寫診斷書不規(guī)范；很多手術名詞、縮寫語等不規(guī)范；填寫手術操作一欄內(nèi)容遺漏；填寫中毒外部因素不正確或是不規(guī)范，填寫車禍、中毒與損傷等較為籠統(tǒng)與片面，原因沒有特定去區(qū)別；填寫手術級別不正確[3]。

4.2記錄患病歷程 住院患者中發(fā)生的諸多問題：不在24 h之內(nèi)完成住院的病歷；主要概述有錯別字或是遺漏的字等低級錯誤；初次所記錄的病程診斷根據(jù)不充分，常常將姓名寫成診斷的根據(jù)；不按時進行48 h內(nèi)的上級醫(yī)師查房，填寫內(nèi)容不完整；沒有在病程記錄中反映出病重、病危、補充診斷、確定診斷或是修正診斷等。在記錄輸血中，填寫血量、成分不精確；沒有在24 h內(nèi)完成轉科室的記錄；有明顯拷貝以往的病程記錄；在搶救記錄之中缺少搶救醫(yī)護囑托；擇期手術缺乏手術前的小結；術前并未討論手術細節(jié)與整體方案；并沒有在24 h之內(nèi)完成手術記錄或是缺少第一手術者的簽名及在描述手術部位時有錯誤之處；有不符合實際情況的診斷情況記錄；手術記錄在案的手術描述名稱與術后記錄的病程中的名稱不一致[4]。

4.3護理記錄 在描述體溫單中，入院時間填寫錯誤、不準確或是將入院時間寫成出院時間；評估護理時，漏寫診斷情況或是簽名不全。

4.4其他 電子與紙質(zhì)的病歷內(nèi)容沒有一致；缺少有創(chuàng)的操作、檢查或是輸血的知情同意書；在各個檢查知情同意書之中缺少簽名；不是患者本人簽字缺少委托的過程；輸血知情同意書的日期填寫錯誤或是檢查項目不完全；在輸血知情同意書中填入的日期有誤，檢測的項目不完全；病理報告單中有丟失內(nèi)容或者延時提交的情況；在24 h之內(nèi)尚未完成初次的知情談話，并且醫(yī)師沒有及時進行簽名。

5 措施

首先應當遵照病歷書寫基本規(guī)范書寫病歷，對病案質(zhì)量的監(jiān)控不是朝夕間的事，應當長期不間斷地進行下去。各級別的醫(yī)師應當強化如何提高質(zhì)量的意識。上級醫(yī)師應當嚴格要求下級醫(yī)師，主治醫(yī)師或者相關科室的領導應當經(jīng)常進行監(jiān)督。通過對病案的質(zhì)量進行評分，及時發(fā)現(xiàn)問題，總結相關經(jīng)驗，互相促進與學習，增強醫(yī)護人員間的責任感。

6 結論

隨著醫(yī)患關系日益緊張，醫(yī)護人員如何提高醫(yī)療質(zhì)量是解決醫(yī)患關系問題的關鍵。因此更好地、更細致地對病歷進行記錄，可以有效地降低不必要的糾紛，現(xiàn)階段，病歷檔案數(shù)量越來越多，內(nèi)容也越來越豐富，如何解讀書寫病歷的基本規(guī)范已然成為了醫(yī)護人員所重視的問題。本文對病歷書寫基本規(guī)范解讀進行綜述，值得醫(yī)療界推廣與應用。

參考文獻：

[1]吳良湘.病歷書寫新規(guī)范的解讀與實踐[J]. 中國病案，2011，12（5）：12.

[2]顧掌生，吳巍.解析《病歷書寫基本規(guī)范》[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（7）：7-8.

[3]王保華，曹穎. 環(huán)節(jié)質(zhì)量是提高病案質(zhì)量管理的關鍵[J].中國病案，2011，12（1）：28.

[4]倪靜. 《病歷書寫基本規(guī)范》新舊比較[J]. 中國病案，2010，11（4）：20-21.

編輯/金昊天