摘要：目的 研究分析醫(yī)療質量實時監(jiān)控系統(tǒng)對于運行病歷書寫質量的影響。方法 回顧性分析實施實時監(jiān)控前后共4年運行病歷書寫質量，將其作為主要的研究對象，在進行監(jiān)控之前需要抽查1000份的運行病歷，在完成監(jiān)控之后則需要抽取檢查1000份的運行病歷，匯總分析以下3個方面：①是運行病歷書寫及時性，②是運行病歷書寫完整性，③是運行病歷書寫的內涵質量。結果 在醫(yī)療質量實時監(jiān)控系統(tǒng)實施之后，監(jiān)控后組的病歷書寫及時性以及病歷書寫完整性相比監(jiān)控前組來說具有顯著的統(tǒng)計學意義，（P<0.05），但是目前還看不出病歷書寫內涵質量方面存在的差異，所以，監(jiān)控后組的病歷書寫內涵質量相比監(jiān)控前組的并無顯著差異，（P>0.05）。隨時間變化監(jiān)控后運行病歷完整性達標率呈現(xiàn)一個整體上升的趨勢。結論 實時監(jiān)控系統(tǒng)的應用對于提升醫(yī)療質量來說，具有非常顯著的現(xiàn)實意義，需要進行進一步的分析。

關鍵詞：醫(yī)療質量；實時監(jiān)控系統(tǒng)；運行病歷；書寫質量

本文對實施實時監(jiān)控前后共4年運行病歷書寫質量進行回顧性分析，選取4年內2000份運行病歷作為主要的研究對象，觀察分析監(jiān)控前后運行病歷書寫及時性、完整性及病歷內涵質量等。以下為詳細的報道內容：

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取本院4個科室的運行病歷為研究對象，主要包括內分泌科、呼吸內科、乳腺外科、泌尿外科。選取使用簡單隨機抽樣的方法完成醫(yī)療質量實時監(jiān)控系統(tǒng)的有效實施。需要每個科室每月抽取10份病歷（總計1000份），將其作為監(jiān)控前組進行分析，在實施實時監(jiān)控之后，選取兩年1000份運行病歷作為監(jiān)控后組進行分析。對上述監(jiān)控前組、監(jiān)控后組進行分析。

1.2方法 回顧性分析實施實時監(jiān)控前后共4年運行病歷書寫質量，將其作為主要的研究對象。在實施實時監(jiān)控的過程中，實行醫(yī)生準入資格管理書寫病歷工作，之后選取電子病歷質控系統(tǒng)實時監(jiān)控統(tǒng)計運行病歷的書寫及時性以及運行病歷的完整性，在每個月每病區(qū)10份運行病歷隨機抽查完成統(tǒng)計工作，之后完成運行病歷的內涵質量等主觀性指標的統(tǒng)計[1]。對上述兩組監(jiān)測指標在監(jiān)控之前以及之后所這涉及到的內容進行分析。病歷質量評價標準主要包括以下幾個部分：首先是《病歷書寫基本規(guī)范》、其次是《江蘇省住院病歷質量缺陷檢查標準（2013年版）》將上述作為時限標準[2]。

1.3電子病歷系統(tǒng)及醫(yī)療質量 使用電子病歷系統(tǒng)，由北京東華合創(chuàng)數(shù)碼科技股份有限公司生產。是以結構化電子病歷為核心的電子病歷系統(tǒng)，分系統(tǒng)主要有以下三個方面：首先是HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)，完全覆蓋門診、急診以及病區(qū)，從根本上可以滿足醫(yī)囑、放射、檢驗、病歷以及超聲等需要。電子病歷系統(tǒng)全覆蓋，可以促使在線實時監(jiān)控醫(yī)療質量得到保障。在2年之后使用東華軟件公司生產的電子病歷質控系統(tǒng)，該系統(tǒng)為V1.0版本，DHCEPR-Help 20110214電子病歷質控系統(tǒng)，在線實時監(jiān)控臨床科室病區(qū)醫(yī)療質量，收集客觀性指標，即時反饋，生成各種統(tǒng)計報表。

1.4統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計兩組患者相關數(shù)據，采用統(tǒng)計學軟件SPSS 27.0對數(shù)據進行分析，數(shù)據計量資料組間比以t檢驗，檢驗組間計量數(shù)據采用（x±s），用百分比表示計數(shù)資料采用率，用χ2進行檢驗。當P<0.05表示對比差異顯著，有統(tǒng)計學意義，沒有可比性。

2 結果

2.1運行病歷書寫及時性、完整性以及內涵質量在監(jiān)控前以及監(jiān)控后的情況比較 在統(tǒng)計完成之后對結果進行分析，在醫(yī)療質量實時監(jiān)控系統(tǒng)實施之后，監(jiān)控后組的病歷書寫及時性以及病歷書寫完整性相比監(jiān)控前組來說具有顯著的統(tǒng)計學意義，（P<0.05），但是目前還看不出病歷書寫內涵質量方面存在的差異，所以，監(jiān)控后組的病歷書寫內涵質量相比監(jiān)控前組的并無顯著差異，（P>0.05）。詳細如下所示：監(jiān)控后組及時性達標達到86%，不達標為14%；監(jiān)控前組及時性達標達到79%，不達標為21%。監(jiān)控后組完整性達標達到98%，不達標為2%；監(jiān)控前組完整性達標達到90%，不達標為10%。監(jiān)控后組內涵質量達標達到92%，不達標為8%；監(jiān)控前組內涵質量達標達到91%，不達標為9%。

2.2運行病歷書寫及時性、完整性以及內涵質量在監(jiān)控前后的變化趨勢分析 隨時間變化監(jiān)控后運行病歷完整性達標率呈現(xiàn)一個整體上升的趨勢，運行病歷內涵質量達標率則存在明顯輕度上升的趨勢，但是之前跟之后的差異不是很明顯。

3 結論

病歷是最為重要的一手資料，同時也是醫(yī)療質量保障、技術水平保障以及管理水平保障以及評價作為重要的基礎部分之一[3]。隨著醫(yī)患關系的日益緊張，需要在原有的基礎上完成運行病歷在線監(jiān)控的強化，具有非常顯著的意義。目前出入院患者數(shù)量呈現(xiàn)一個激增的趨勢[4]，如果使用傳統(tǒng)形式的質控模式，那么就很難從根本上滿足現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院的標準，難以實現(xiàn)目前大批量醫(yī)療信息維護以及監(jiān)控等實際工作的需要。所以，選取合理的醫(yī)療質量實時監(jiān)控系統(tǒng)完成實時監(jiān)控具有非常顯著的現(xiàn)實意義[5]。

本次研究旨在分析醫(yī)療質量實時監(jiān)控系統(tǒng)對于運行病歷書寫質量的影響。選進去實施實時監(jiān)控前后共4年運行病歷書寫質量作為主要的研究對象。在醫(yī)療質量實時監(jiān)控系統(tǒng)實施之后，監(jiān)控后組的病歷書寫及時性以及病歷書寫完整性相比監(jiān)控前組來說具有顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨時間變化監(jiān)控后運行病歷完整性達標率呈現(xiàn)一個整體上升的趨勢。

綜上所述，實時監(jiān)控系統(tǒng)的應用對于提升醫(yī)療質量來說，具有非常顯著的現(xiàn)實意義，在提高運行病歷書寫及時性以及完整性等方面的有效措施之一，但是在促使運行病歷書寫內涵質量效果提升方面存在的效果不是很明顯，所以需要進行進一步的分析。

參考文獻：

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[4]鄭琳，楊翔宇，劉克新，等.電子病案實時監(jiān)控系統(tǒng)的應用與體會[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2011，05：32-33.

[5]林金玲.在電子病案模式下建立醫(yī)療質量管理系統(tǒng)[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2011，05：37-38.

編輯/翟辰萬