骨化性氣管支氣管?。╰racheobroncheopathia osteochondroplastica，TO）是氣管、支氣管粘膜下多發(fā)性的骨質(zhì)或軟骨組織呈結(jié)節(jié)狀增生且突向管腔的良性病變[1-2]。該病病因未明，臨床少見(jiàn)，而且因?yàn)闊o(wú)癥狀或癥狀不典型，加上對(duì)該病認(rèn)知不足，易造成漏診或誤診，尤其是合并肺結(jié)核更易造成誤診[3]。

1 臨床資料

例1：男，68歲，農(nóng)民，有長(zhǎng)期大量吸煙史，無(wú)粉塵接觸史，因“間斷小量咯血15 d余”于2006年10月入院，多次痰涂片找抗酸桿菌陰性，胸部CT示：氣管變扁，氣管、隆突、主支氣管管壁不光滑，管壁明顯鈣化，見(jiàn)少許結(jié)節(jié)突入，雙肺大片狀高密度影，見(jiàn)圖1，支氣管鏡：氣管、隆突及左右支氣管、右上葉開(kāi)口、右中間支、右中葉見(jiàn)多發(fā)散在大小不等的鐘乳石樣結(jié)節(jié)突入管腔，隆突增寬固定，左右支氣管明顯狹窄，右中葉完全堵塞，病灶質(zhì)硬，活檢失敗，見(jiàn)圖2。初步診斷：雙肺結(jié)核并支氣管結(jié)核，抗結(jié)核治療2個(gè)月后感癥狀好轉(zhuǎn)自行停藥。2008年2月因“咳嗽、痰血半月”再次入院，胸部CT示氣管、支氣管較2006年相同，右上肺片狀密度增高影，左肺未見(jiàn)病變。支氣管鏡鏡下表現(xiàn)與2006年一致，活檢再次失敗，此次支氣管鏡刷檢物結(jié)核菌培養(yǎng)（+），診斷：右肺結(jié)核并骨化性氣管支氣管病，繼續(xù)予抗結(jié)核治療。隨訪(fǎng)患者完成抗結(jié)核治療療程，2年后發(fā)現(xiàn)“腦?！薄ⅰ肮谛牟　?，多次因肺部感染住院，2013年因病去世。

例2：男，70歲，煤礦工人，有35年煤塵接觸史，26年糖尿病病史，20年長(zhǎng)期慢性咳嗽史（患者自訴為慢支炎），因“頭暈、惡心、嘔吐1 w”于2014年3月就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“①腔隙性腦梗塞；②2型糖尿病并視網(wǎng)膜病變、末梢神經(jīng)病變、腎損害”，期間行胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部病灶，抗感染治療12 d后病灶無(wú)吸收，考慮肺結(jié)核轉(zhuǎn)診我院。胸部CT示：雙上肺見(jiàn)多發(fā)片狀密度增高影，氣管側(cè)壁、前壁可見(jiàn)少許鈣化灶，見(jiàn)圖3，支氣管鏡見(jiàn)：氣管側(cè)壁、前壁沿氣管環(huán)走行有多發(fā)結(jié)節(jié)突起，結(jié)節(jié)為白色或灰黃色，質(zhì)硬，不易鉗取，見(jiàn)圖4?；颊哂刑悄虿』A(chǔ)，肺部病灶抗感染治療后無(wú)吸收，血沉增快，血結(jié)核抗體陽(yáng)性，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，痰涂片3次找抗酸桿菌陰性，初步診斷：雙上肺結(jié)核并骨化性氣管支氣管病，予異煙肼、利福平Ⅱ、乙胺丁醇抗結(jié)核治療1個(gè)月后感咳嗽癥狀有所好轉(zhuǎn)。隨訪(fǎng)抗結(jié)核治療2個(gè)月時(shí)因胃腸道反應(yīng)自行停藥，此后未到我院復(fù)查。

2 討論

1855年Rokitansky在尸檢中首次發(fā)現(xiàn)骨化性氣管支氣管病（TO），1857年Wilks對(duì)該病作了組織學(xué)描述，1896年Von Schroetter行喉鏡診斷，直至1964年Secrest等對(duì)骨化性氣管支氣管病做了正式定義，并且該定義得到了廣泛認(rèn)可。我國(guó)在2001年李時(shí)悅等首次報(bào)道了4例，而國(guó)外至此以前報(bào)道了380例。

TO至今發(fā)病原因不明，現(xiàn)有資料發(fā)現(xiàn)慢性感染、先天因素、物理或化學(xué)性刺激、退行性變性、代謝障礙和選擇性IgA缺乏癥等都有可能是致病因素[4-5]。氣管黏膜下層的彈力纖維層中，未分化的結(jié)締組織在多種因素刺激下可化生成軟骨細(xì)胞，鈣鹽沉著，繼而骨化[6]。這種骨質(zhì)或軟骨組織結(jié)節(jié)狀增生是一種良性病變，男女發(fā)病無(wú)明顯差別，病變范圍及管腔阻塞程度決定了癥狀的輕重，患者可有咳嗽、咳痰、咯血、聲嘶、氣促和反復(fù)感染等癥狀，而早期可基本無(wú)任何不適。因無(wú)癥狀或癥狀不典型，易漏診、誤診，合并結(jié)核者在抗結(jié)核治療后癥狀緩解，或被誤診為支氣管結(jié)核，更不易診斷。遂行支氣管鏡檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)該病有重大意義[7]，鏡下可見(jiàn)突向管腔、分布不均、大小不一的結(jié)節(jié)，前側(cè)壁多見(jiàn)，主要累及氣管和主支氣管，葉、段支氣管較少見(jiàn)。結(jié)節(jié)顏色多為白色或黃色，散發(fā)，也可融合成片，質(zhì)硬，活檢鉗不易鉗取，有時(shí)較大的融合結(jié)節(jié)突向管腔后將會(huì)造成明顯的氣道阻塞，這時(shí)患者可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，甚至是呼吸困難[8]。TO在病理表現(xiàn)上分為兩種，①是退行性病變伴有骨化結(jié)節(jié)，②是氣管軟骨環(huán)彌漫性骨化變性[9]。我院發(fā)現(xiàn)的上述兩例病變均質(zhì)地堅(jiān)硬，活檢取失敗，未能送病理檢查。TO在支氣管鏡下有特征性的表現(xiàn)，加上胸部HRCT基本可診斷，而且TO病變質(zhì)地堅(jiān)硬，有時(shí)活檢困難，所以目前有學(xué)者認(rèn)為診斷TO病理學(xué)檢查不一定是必備的。

而一部分臨床癥狀不典型的病例則需要與相關(guān)疾病仔細(xì)甄別，例如氣管支氣管結(jié)核、氣管支氣管淀粉樣變、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管結(jié)石等。①氣管支氣管結(jié)核（tracheobronchialtuberculosis，TBTB）：根據(jù)支氣管鏡下觀(guān)察到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征，可分為：炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型。通常以充血水腫、糜爛潰瘍、肉芽增殖同時(shí)出現(xiàn)，刷檢物抗酸染色可陽(yáng)性，病理為肉芽腫性炎，肺內(nèi)有明顯支氣管播散灶，伴低熱、盜汗、納差、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。②氣管支氣管淀粉樣變（tracheobronchial amyloidosis，TA）：淀粉樣變是以細(xì)胞外淀粉樣蛋白沉積為特征的一組表現(xiàn)各異的臨床綜合征，可累及全身多個(gè)臟器，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性淀粉樣變往往累及全身，最常見(jiàn)于肺部，而肺淀粉樣變又以氣管支氣管淀粉樣變多見(jiàn)，繼發(fā)性淀粉樣變則容易累及腎臟。支氣管鏡下所見(jiàn)為淀粉樣物質(zhì)在氣管、支氣管黏膜下沉積形成斑塊或結(jié)節(jié)樣隆起，可引起管腔狹窄，TA病變常累及氣道后壁（膜部），而TO則是多累及前側(cè)壁。剛果紅染色后在偏光下產(chǎn)生蘋(píng)果綠樣折射是淀粉樣變性最特異的染色，病檢組織剛果紅染色陽(yáng)性為診斷TA的金標(biāo)準(zhǔn)。③復(fù)發(fā)性多軟骨炎：是一種軟骨組織復(fù)發(fā)性退化性炎性破壞性疾病，早期表現(xiàn)為急性炎癥，反復(fù)發(fā)作到晚期破壞起支撐作用的軟骨組織，造成氣管支氣管軟骨塌陷，但黏膜光滑無(wú)結(jié)節(jié)，常同時(shí)累及鼻軟骨、耳軟骨等，致鼻塌陷，耳變形。④支氣管結(jié)石：多有肺結(jié)核病史或粉塵接觸史，臨床上反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血，少數(shù)可咳出結(jié)石，肺內(nèi)可有鈣化灶。

影像學(xué)檢查上，X線(xiàn)胸片和厚層CT對(duì)診斷TO不如薄層CT敏感，薄層CT可見(jiàn)氣管、支氣管內(nèi)沿著軟骨環(huán)的多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化影，后壁較少累及。TO病灶較小，宜選用3 mm以下薄層掃描，應(yīng)用CT薄層掃描和在計(jì)算機(jī)上行多平面重組（MPR）診斷TO的敏感性和特異性較高[11]。肺功能檢查上，通氣功能有無(wú)障礙決定于管腔阻塞的程度，疾病的早期應(yīng)用更敏感方法測(cè)定時(shí)可能會(huì)有氣道阻力增加[4]。

目前針對(duì)TO無(wú)特異性的治療，在出現(xiàn)管腔狹窄、肺不張、阻塞性肺炎等并發(fā)癥時(shí)，除給予解痙、抗感染等對(duì)癥治療外，可根據(jù)病情采用冷凍、激光、吸入糖皮質(zhì)激素、氣道支架和支氣管鏡下摘除結(jié)節(jié)和手術(shù)等方法，有一定治療效果，遠(yuǎn)期療效待進(jìn)一步觀(guān)察。該病癥狀不典型，臨床少見(jiàn)但不罕見(jiàn)，例1就是由于缺乏對(duì)TO的認(rèn)識(shí)，且患者合并肺結(jié)核，2006年就診時(shí)出現(xiàn)漏診，所以有必要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，避免漏診、誤診。

參考文獻(xiàn)：

[1]Cronfton J，Douglas A.Respiratory disease[M].Philadephia：Black Well Scientific Publications Ltd，1969：639-641.

[2]Darjani JHR，Radpey B，Kharabian S，etal.Tracheobroncheopathia osteochondroplastica：presentation of ten cases and review of the literature[J].Lung，2008，1869（5）：293-297.

[3]熊敏，劉隆平，張廷梅，等.骨化性氣管支氣管病并肺結(jié)核1例報(bào)道[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（5）：560.

[4]李時(shí)悅，歐陽(yáng)能太，鐘南山.骨化性氣管支氣管病[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（7）：414-416.

[5]Dincer HE，Dunitz JM.Tracheobronchopathia osteochondroplastica and selective IgA deficiency[J].Bronchology Interv Pulmonol，2012，19（1）：54-56.

[6]Williams SM，Jones ET.General case of the day.Tracheobronchopathia osteochondroplastica[J].Radiographics.1997，17（3）：797-799.

[7]李園園，胡成平，楊紅忠，等.支氣管鏡對(duì)骨化性氣管支氣管病的診治價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（7）：489-492.

[8]王繼旺，黃茂，李梅梅，等.骨化性氣管支氣管病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（12）：1792-1794.

[9]Toth C.Tracheopathia osteoplastica.A 100-year-old mystery[J].Pathologe，2012，33（2）：129-134.

[10]曾慶思，陳苓，李時(shí)悅.骨化性氣管支氣管病的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2003，37（3）：255-257.

[11]黃曉輝，陳玲，王作和，等.骨化性氣管支氣管病CT表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012.

編輯/肖慧