摘要：目的 探討早期肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉治療小兒肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 選取本院2011年02月～2014年02月收治的肱骨髁上骨折患兒共60例，運(yùn)用小夾板固定7 d后，加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉治療，參照Flynn標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其肘關(guān)節(jié)功能及是否發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行隨訪和評(píng)價(jià)。結(jié)果 本文60例患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)估優(yōu)共55例，良共2例，尚可2例，較差共1例，總優(yōu)良率為95%。治療后均未發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬，僅1例患兒為肘外翻。結(jié)論 小兒肱骨髁上骨折早期肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，可防止骨折愈合后遺留肘關(guān)節(jié)僵硬，避免關(guān)節(jié)僵硬后肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的痛苦，利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短治療時(shí)間，是治療小兒肱骨髁上骨折值得提倡的方法之一。

關(guān)鍵詞：手法復(fù)位，早期功能鍛煉，小兒肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折好發(fā)于小兒，約占肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷60%～75%，并且以5～7歲的男孩最多見[1]。肱骨遠(yuǎn)端較扁薄的解剖結(jié)構(gòu)，且髁上部為骨密質(zhì)與骨松質(zhì)交壤處，因此，在外力作用下肱骨髁上易骨折，且多伴有肘關(guān)節(jié)創(chuàng)損。治療小兒肱骨髁上骨折不管是保守治療還是手術(shù)治療，骨折臨床愈合后常留有肘關(guān)節(jié)僵硬，需進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，以恢復(fù)患兒肘關(guān)節(jié)功能，給患兒帶來極大的痛苦和恐慌，因此，探討一種正確、有效的早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉方法，在促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)又不遺留肘關(guān)節(jié)僵硬、肘內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥，減輕患兒痛苦，具有重要的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究為2011年02月～2014年02月時(shí)間段我院收治的60例兒童肱骨髁上骨折患兒。在60例患兒中，有男患兒42例，女患兒18例，年齡4～12歲，平均年齡為（8.5±2.3）歲；從受傷到就診的時(shí)間在1 h～3 d，平均為（1.3±0.6）d；骨折發(fā)生在左側(cè)的35例，骨折發(fā)生在右側(cè)的25例；伸直型骨折38例，屈曲型骨折22例。

1.2納入診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床診療指南-骨科分冊(cè)》[2]具體診斷內(nèi)容包含：①具有明確的外傷史，傷后肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能受到部分限制。②檢查患者肘關(guān)節(jié)，可見皮下有瘀斑，或存在畸形；局部腫脹，壓痛，叩擊痛，甚至異?；顒?dòng)。③經(jīng)X線片或CT檢查可明確患者骨折類型和移位情況。

1.3治療方法

1.3.1整復(fù)方法 患者仰臥，開始作順勢(shì)拔伸牽引，以糾正重疊移位，再糾正旋轉(zhuǎn)移位，然后術(shù)者兩手相對(duì)擠壓骨折遠(yuǎn)近端以糾正側(cè)方移位。若骨折為伸直型骨折，術(shù)者兩拇指從肘后推按遠(yuǎn)端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近端向后提拉，助手在牽引下緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)使骨折復(fù)位。若骨折為屈曲型骨折，手法與伸直型相反，在牽引后將遠(yuǎn)端向背側(cè)壓下，并緩慢伸直肘關(guān)節(jié)[3]。

1.3.2固定方法 應(yīng)用小夾板固定，若為伸直型骨折，固定肘關(guān)節(jié)屈曲90°～110°。若為屈曲型骨折，應(yīng)用小夾板固定肘關(guān)節(jié)40°～60°位置1～2 w隨后逐漸屈曲90°固定1～2 w。

1.3.3功能鍛煉 骨折復(fù)位后開始多作掌指、指間及腕關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度。手法復(fù)位小夾板固定后第7 d開始，解除小夾板在手法保護(hù)前提下，開始被動(dòng)加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，禁止作旋轉(zhuǎn)鍛煉。保護(hù)手法：以左手大拇指按住患兒肱骨外髁，左手無名指和小指勾住肱骨內(nèi)髁，將肘關(guān)節(jié)環(huán)形抱在左手心，并以左手食指和中指抵住骨折近端肱骨外側(cè)，以防止骨折移位。右手握住患兒前臂緩慢的作肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，循序漸進(jìn)，第7 d至第14 d，1次/d，第14 d后隔天1次，直至骨折臨床愈合。

1.4肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（參照Flynn標(biāo)準(zhǔn)）[4] 優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限小于10°，肘內(nèi)翻小于5°；良：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限在10°～20°，肘內(nèi)翻在6°～10°；可肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限在21°～30°，肘內(nèi)翻在11°～15°，差：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限大于30°，肘內(nèi)翻大于15°。

2結(jié)果

對(duì)60例患者為期8 w～2年的隨訪，平均3個(gè)月。所有患兒均骨性愈合；神經(jīng)損傷患兒3例，經(jīng)過手法復(fù)位后，在2 w～9 w左右恢復(fù)；肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形1例發(fā)生；全部患兒均未遺留肘關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象；肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估60例結(jié)果優(yōu)55例，良2例，可2例，差1例。優(yōu)良率為95%。

3討論

肱骨髁上骨折多因間接暴力所致，主要是以肘部疼痛，腫脹，肱骨髁上處有環(huán)形壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)。其治療分為中醫(yī)正骨手法復(fù)位小夾板固定和手術(shù)治療，手術(shù)治療的主要是爭(zhēng)取骨折解剖對(duì)位，早期功能鍛煉，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，最大限度防止肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形發(fā)生[5]。然而，采用手術(shù)切開復(fù)位，會(huì)對(duì)患兒造成較大的創(chuàng)傷，特別是易引起明顯的軟組織創(chuàng)傷，很容易發(fā)生肘關(guān)節(jié)粘連；對(duì)于嚴(yán)重小兒肱骨髁上骨折伴有神經(jīng)損傷也不一定需選擇手術(shù)治療，在保守治療情況下神經(jīng)損傷能在傷后2 w～4個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)[6]。而且手術(shù)本身會(huì)加大患兒的恐懼感，增加患者的心理創(chuàng)傷，不易被患兒和家屬接受，且發(fā)生感染的概率較大。

小兒肱骨髁上骨折不少學(xué)者主張運(yùn)用中醫(yī)正骨手法復(fù)位保守治療，王根學(xué)[7]對(duì)164例不同類型的肱骨髁上骨折進(jìn)行回顧性分析，對(duì)運(yùn)用手術(shù)治療和中醫(yī)正骨手法治療后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)大部分肱骨髁上骨折采用非手術(shù)治療，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較手術(shù)治療效果更滿意。謝運(yùn)華等[8]回顧性分析73例肱骨髁上骨折患兒的臨床資料，其認(rèn)為中醫(yī)手法整復(fù)骨折后再適當(dāng)配合中藥內(nèi)服治療肱骨髁上骨折的臨床療效確卻，其優(yōu)良率達(dá)到94.5%，因此，主張?jiān)谶m當(dāng)情況對(duì)于小兒肱骨髁上骨折，運(yùn)用中醫(yī)正骨手法配合中藥內(nèi)服值得在臨床上運(yùn)用。

然而，不管是手術(shù)治療還是采用中醫(yī)正骨手法復(fù)位治療，均不同程度的面臨肘關(guān)節(jié)功能鍛煉問題。運(yùn)用手術(shù)治療可使骨折獲得可靠早期的固定，但手術(shù)本生的創(chuàng)傷引起術(shù)后患兒疼痛，使患兒不敢早期活動(dòng)，其次內(nèi)置物的阻擋及手術(shù)切開后軟組織的黏連進(jìn)一步阻礙肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，從而易導(dǎo)致骨折愈合后遺留肘關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。需要不斷地加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，甚至再次手術(shù)清理肘關(guān)節(jié)黏連，才可恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，給患兒帶來極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因此，運(yùn)用保守方法治療小兒肱骨髁上骨折過程中，對(duì)于肱骨髁上粉碎性骨折一致認(rèn)為應(yīng)在傷后1周在牽引固定下開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，而對(duì)于小兒肱骨髁上骨折伸直型和屈曲型骨折，主張?jiān)诠钦叟R床愈合后開始鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，然而，此時(shí)大多臨床患兒均存在不同程度肘關(guān)節(jié)黏連、僵硬情況，必須加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)鍛煉，才可能恢復(fù)患兒肘關(guān)節(jié)功能，給患兒帶來極大痛苦和恐慌，并由此拒絕鍛煉，進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，由此惡性循環(huán)，從而影響肘關(guān)節(jié)功能，增加治療時(shí)間，難以達(dá)到理想的治療效果。

通過對(duì)60例本院小兒肱骨髁上伸直型和屈曲型骨折進(jìn)行回顧性分析，運(yùn)用中醫(yī)手法復(fù)位后在手法保護(hù)前提下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，從第7 d至第14 d，1次/d，第14 d后隔天1次，直到骨折臨床愈合。參考Flynn標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)優(yōu)共55例，良共2例，尚可2例，較差共1例，總優(yōu)良率為95%。并且在骨折臨床愈合解除外固定的同時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸自如，無1例肘關(guān)節(jié)僵硬及神經(jīng)損傷病例發(fā)生，僅發(fā)生1例肘內(nèi)翻。

中醫(yī)理論認(rèn)為小兒為\"純陽(yáng)\"之體，生機(jī)非常旺盛，成長(zhǎng)十分迅速，在肱骨髁上骨折表現(xiàn)為：①骨折愈合快；②有巨大可塑性；③在生長(zhǎng)愈合過程中矯形能力強(qiáng)[9]。因此，運(yùn)用中醫(yī)正骨手法小夾板固定不失為治療小兒肱骨髁上骨折的一種良好的治療方法。同時(shí)中醫(yī)正骨一向主張\"筋骨并重，動(dòng)靜結(jié)合\"，固定不忘與功能活動(dòng)相結(jié)合是中醫(yī)治療骨折的一大原則，我們?cè)谧裱嗽瓌t前提下，對(duì)小兒肱骨髁上伸直型骨折和屈曲型骨折的固定與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)一步提前化、具體化、規(guī)范化進(jìn)行探索，豐富中醫(yī)正骨\"動(dòng)靜結(jié)合\"理論，利于促進(jìn)小兒肱骨髁上骨折功能恢復(fù)，避免肘關(guān)節(jié)僵硬，利于骨折愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/孫杰