摘要：經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，在臨床上廣泛應(yīng)用于需長(zhǎng)期輸液或輸注刺激性、高滲性藥物的患者，具有操作簡(jiǎn)單、安全、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，特別是針對(duì)腦卒中患者，病程長(zhǎng)，年齡大，血管條件差，基礎(chǔ)疾病多，留置PICC有其必要性，但后期導(dǎo)管的正確維護(hù)及健康教育尤其重要，通過有效防治措施，阻止和減少因?qū)Ч芩虏l(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)帶管時(shí)間、減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量，筆者就近期有關(guān)腦卒中患者PICC帶管期護(hù)理難點(diǎn)的維護(hù)技巧的進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞：腦卒中；PICC；導(dǎo)管維護(hù)

1 腦卒中患者留置PICC維護(hù)難點(diǎn)

1.1穿刺點(diǎn)滲血、機(jī)械性靜脈炎、感染 留置PICC導(dǎo)管起初24～48 h內(nèi)，由于穿刺過程對(duì)血管的損傷，穿刺側(cè)肢體肌張力高，老年患者凝血功能差，易致穿刺點(diǎn)滲血，穿刺后3～7 d易出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎。由于老年患者血管管腔窄，血管內(nèi)膜的彈力纖維減少，膠原纖維增加，內(nèi)膜變厚[1]；又由于操作者維護(hù)消毒不嚴(yán)，換貼膜固定不當(dāng)，長(zhǎng)期臥床肌體抗菌能力低，局部滲血滲液未及時(shí)更換，營(yíng)養(yǎng)液、導(dǎo)管插入部分與皮膚出口處的接觸等也會(huì)引起。導(dǎo)管的輸液接口經(jīng)常被細(xì)菌污染，細(xì)菌留置導(dǎo)管的管腔內(nèi)，不斷繁殖并進(jìn)入血液，所致局部或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染。

1.2過敏 腦卒中患者年齡偏高，皮膚老化，防御力消弱，容易對(duì)多因素敏感，容易對(duì)導(dǎo)管，貼膜、膠布敏感，敷料潮濕，出汗，滲液多等物理刺激易出現(xiàn)導(dǎo)管周圍紅疹、瘙癢、疼痛。

1.3靜脈血栓形成 腦卒中患者肢體偏癱及長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)性下降，造成血流緩慢，高齡合并多系統(tǒng)疾病，多器官的生理退變，血液呈高凝狀態(tài)，使用脫水藥，高營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)血管壁的刺激，使血管壁受損粗糙，長(zhǎng)期留置PICC，導(dǎo)管表面迅速形成蛋白層，主要是纖維蛋白原，強(qiáng)烈吸引血小板積聚使之釋放血栓形成的化學(xué)物質(zhì)[2]。

1.4導(dǎo)管堵管、脫出 因患者病程長(zhǎng)，治療手段多，靜脈營(yíng)養(yǎng)，大分子液體輸注未及時(shí)沖管，接瓶不及時(shí)，不當(dāng)?shù)臎_管和封管方法和手法導(dǎo)致血栓和藥栓的堵管，藥物配伍禁忌產(chǎn)生藥物堵管，患者及家屬自我護(hù)理意識(shí)缺乏，變換體位不當(dāng)，輸注導(dǎo)管打折未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者躁動(dòng)不配合，肢體活動(dòng)過度，咳嗽胸腔壓力增高，返血所致導(dǎo)管堵塞。腦卒中患者缺乏自理，變換臥位，用力不當(dāng)，貼膜卷邊未及時(shí)更換，導(dǎo)致導(dǎo)管移位，脫出。

2 針對(duì)腦卒中患者留置PICC引發(fā)護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行有效維護(hù)手段

2.1置管24～48 h內(nèi)觀察要點(diǎn)是穿刺點(diǎn)滲血，滲液，可用康樂葆藻酸鹽敷料5×5 cm，四折壓迫穿刺點(diǎn)止血，當(dāng)滲血面>敷料1/2時(shí)，立即更換，<1/2時(shí)48 h內(nèi)更換，并以彈力繃帶包扎2～4 h，觀察肢端有無腫脹，血液循環(huán)情況。

置管后早期預(yù)防機(jī)械性靜脈炎，置管后當(dāng)天可行喜遼妥加厚涂抹，范圍以穿刺點(diǎn)貼膜上方沿靜脈走向至腋窩，至少20 cm，厚度0.1 cm，置管后1 d開始用神燈照射或用毛巾熱敷1～3次/d，連續(xù)3 d，15～20 min/次，或如意金黃散3 g加5ml蜂蜜或麻油調(diào)配外敷，效果均滿意[3]。

2.2規(guī)范無菌維護(hù)操作防治感染 ①密切觀察觸摸穿刺點(diǎn)有無紅腫、疼痛、硬節(jié)，正常情況下每周更換透明敷貼10×12cm，優(yōu)塞接頭，使用專用維護(hù)包，更換貼膜時(shí)逆行撕去，防止導(dǎo)管脫出，戴無菌手套，酒精，碘伏消毒針眼上下10 cm各3遍，外露導(dǎo)管3遍，透明敷貼妥善固定發(fā)現(xiàn)貼膜污染、潮濕、脫落應(yīng)及時(shí)更換。②如遇患者汗多，穿刺點(diǎn)發(fā)紅，可用碘伏棉球輕壓針眼15 min，或以慶大霉素8萬單位加地塞米松5MG紗布外敷15 min，并以康惠爾貼膜固定，每天更換，長(zhǎng)期臥床者，加強(qiáng)全身皮膚清潔，勤換衣服，保持穿刺手臂的皮膚清潔，防止針眼感染。③免疫力低下者，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)。應(yīng)考慮有無導(dǎo)管相關(guān)性感染，必要時(shí)可拔除導(dǎo)管[4]。

2.3根據(jù)患者皮膚過敏情況 選擇合適的通氣貼膜，常用美皮康、康惠爾水膠體貼或剪口紗布交叉固定，每日更換，如未緩解，局部涂檫地塞米松軟膏或口服抗過敏藥物。

2.4置管后早期功能鍛煉是預(yù)防血栓的重要手段 神志清楚者指導(dǎo)每天握拳，旋腕、以及抬高上肢，5～10 min/次，2次/d，室內(nèi)散步運(yùn)動(dòng)，肘下置管者應(yīng)避免曲肘，勿提重物。意識(shí)障礙臥床者，強(qiáng)調(diào)家屬引起重視，共同預(yù)防，每天被動(dòng)按摩、間斷翻身，動(dòng)作輕柔，每日多飲水，溫?zé)崴菔峙菽_2～3次/d。

對(duì)有血栓史者應(yīng)定期行凝血四項(xiàng)檢查，了解INR比值，并遵醫(yī)囑預(yù)防使用抗凝劑，低分子肝素。及時(shí)排除血栓，帶管期間如出現(xiàn)腋窩，肩，臂處酸脹，疼痛，并觀察測(cè)量臂圍變化，及時(shí)行B超檢查。或請(qǐng)血管外科醫(yī)生處理。

2.5正確的熟練掌握封管，沖管技術(shù)防止堵管 使用20 ml鹽水脈沖沖管、正壓封管，如堵管用尿激酶5000U/ml，注入1～2ml保留20 min，回抽后觀察有無血栓，立即以20 ml生理鹽水沖管+正壓封管。①鹽水沖管：可用可來福接頭正壓封管。②對(duì)于使用4F及4F以下PICC導(dǎo)管時(shí)可用輸液泵，既可防止血液倒流，也可維持滿意輸液速度。

2.6妥善固定防止導(dǎo)管脫出 ①加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)不安、意識(shí)障礙和有精神癥狀患者的約束和看護(hù)，妥善固定導(dǎo)管。留在體外部分的導(dǎo)管呈弧形同定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地，必要時(shí)縫合固定。②更換敷料時(shí)向心性揭開敷料。③加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)可選用彈力繃帶或彈力網(wǎng)套固定PICC，上至3M貼膜上緣，下至可來福接頭，可避免手臂過度活動(dòng)造成的貼膜卷邊，導(dǎo)管移位，意外脫管。

3 PICC置管后，建立完善的健康教育方案

促使自我護(hù)理意識(shí)，使家屬、患者共同參與十分重要。對(duì)于腦卒中患者由于病程長(zhǎng)，使之長(zhǎng)期維持靜脈治療通道，需要患者及家屬對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知和配合，如置管后的日常維護(hù)，管道的日常保護(hù)措施，功能鍛煉，活動(dòng)指導(dǎo)等，我科采用現(xiàn)場(chǎng)演示指導(dǎo)，宣教欄，宣傳手冊(cè)，隨防咨詢電話等，讓PICC相關(guān)知識(shí)在患者中掌握，其目的是預(yù)防及避免PICC帶管期間并發(fā)癥和意外脫管[5]。

4 結(jié)論

針對(duì)腦卒中患者的特點(diǎn)，提出因PICC導(dǎo)管所致并發(fā)癥，維護(hù)難點(diǎn)，分析誘發(fā)因素，根據(jù)置管時(shí)間，預(yù)見性評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀，采取可行性防治措施，準(zhǔn)確規(guī)范的護(hù)理技巧，早期采取切實(shí)可行的治療措施，建立完善的健康教育維護(hù)方案，使之有效的使用這條重要給藥途徑的生命線，真正實(shí)現(xiàn)全程\"一針治療\"，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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[3]李金華，范愛飛，鐘春娥.如意金黃散加蜂蜜外敷治療PICC機(jī)械性靜脈炎的療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（10）：1245-1246.

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[5]雷芳，何華英，劉小麗.老年腦卒中患者家屬PICC相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及態(tài)度調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（6B）：15.

編輯/金昊天