摘要：對24例微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈瘺結(jié)扎術(shù)的手術(shù)配合進(jìn)行總結(jié)。通過體位管理、術(shù)中體溫維持、嫻熟配合醫(yī)生操作等護(hù)理措施，減少手術(shù)并發(fā)癥，使手術(shù)順利完成。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)小切口；冠狀動(dòng)脈瘺；護(hù)理

先天性冠狀動(dòng)脈瘺是一種少見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病的0.27%～0.40%[1]，是胚胎時(shí)期心肌和冠狀動(dòng)脈之間的竇狀間隙持久存在而引起的冠狀動(dòng)脈與心腔異常交通。微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈瘺結(jié)扎術(shù)主要適用于單純冠狀動(dòng)脈瘺病例[2]，根據(jù)冠脈瘺管的位置選擇胸骨旁或劍突下小切口徑路，既能矯正畸形、保證心肌正常灌注，又能減輕手術(shù)創(chuàng)傷、達(dá)到美容手術(shù)的效果[3]。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共24例，其中男13例，女11例，年齡6個(gè)月～13歲。其中9例患兒有反復(fù)上呼吸道感染病史。所有患兒術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，瘺口直徑3～12 mm，平均4.5 mm。均行64排螺旋CT檢查以明確瘺管起源、走行以及瘺管周圍有無重要冠狀動(dòng)脈分支等情況。根據(jù)多排CT定位，選擇手術(shù)徑路，常用的手術(shù)徑路包括劍突下切口、胸骨旁切口。選擇劍突下小切口17例，其中右冠右心室瘺10例，右冠左心室瘺7例；胸骨旁右側(cè)小切口4例，其中右冠右心房瘺2例，左冠右心房瘺2例；胸骨旁左側(cè)小切口3例，均為右冠肺動(dòng)脈瘺。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，根據(jù)設(shè)定的切口進(jìn)入心包腔，懸吊心包，牽引顯露瘺管部位。通常瘺管前方的冠狀動(dòng)脈顯著增粗，瘺管處震顫最強(qiáng)烈，壓迫此處后術(shù)中食管超聲（TEE）顯示分流消失，據(jù)此可以判斷瘺管的具體部位。游離瘺管前方的冠狀動(dòng)脈，套10號絲線進(jìn)行阻斷試驗(yàn)，觀察各導(dǎo)聯(lián)心電圖有無ST段變化、循環(huán)是否有波動(dòng)、TEE有無心肌活動(dòng)障礙，5 min后如無異常表現(xiàn)，用雙10號絲線結(jié)扎瘺管前冠狀動(dòng)脈。為防止術(shù)后出現(xiàn)殘余分流再使用5/0或6/0聚丙烯縫合線縫扎。術(shù)中TEE顯示分流消失，室壁運(yùn)動(dòng)無異常，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3結(jié)果 手術(shù)切口長約2.5～4.0 cm，平均3.6 cm。手術(shù)無死亡，無轉(zhuǎn)正中開胸切口手術(shù)者。術(shù)后引流量10～25 ml，平均18.5 ml，6 h內(nèi)拔除胸腔引流管。術(shù)后呼吸機(jī)輔助1～4 h，平均2.5 h。術(shù)后住院3～5 d，平均4.2 d。術(shù)后監(jiān)護(hù)過程中心電圖未見異常變化。術(shù)后第2 d肌鈣蛋白無異常。術(shù)后復(fù)查經(jīng)胸超聲未見殘余分流，心臟較術(shù)前縮小。24例患者均順利康復(fù)出院。所有病例均進(jìn)行隨訪，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月各復(fù)查1次，如無異常改為1年隨訪1次，隨訪期間2例失訪，平均隨訪時(shí)間（26±12）月，隨訪期間超聲檢查均未見殘余分流，心臟室壁運(yùn)動(dòng)無異常，各腔室大小正常。心電圖檢查未見異常。

2護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前一日探訪患兒，了解患兒病情，并與家屬或患兒溝通，減輕緊張、焦慮情緒，有針對性地進(jìn)行宣教，解釋微創(chuàng)小切口治療冠狀動(dòng)脈瘺手術(shù)治療方法及切口部位，加強(qiáng)心理建設(shè)。

手術(shù)在百級層流凈化手術(shù)間進(jìn)行，嚴(yán)格控制參觀人員及工作人員進(jìn)出，避免感染。術(shù)中維持室溫24℃～26℃。配備心血管手術(shù)器械，大小不同直角鉗數(shù)把，小號胸骨撐開器，小號肋骨撐開器、不同角度冠脈剪數(shù)把，哈巴狗鉗，5-0、6-0聚丙烯縫合線數(shù)根，頭燈，變溫水箱，暖風(fēng)毯，恒溫箱、電子輸液加熱器、食道超聲機(jī)、超聲探頭保護(hù)罩。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1體位管理和皮膚保護(hù) 本組病例均采用微創(chuàng)小切口，術(shù)中無法進(jìn)行心內(nèi)除顫，手術(shù)開始前應(yīng)粘貼體外除顫電極板。體外除顫電極左側(cè)片從患者頸后穿過，粘貼在左側(cè)腋后線第12肋區(qū)域，右側(cè)片粘貼在背部右鎖骨中線第2、3肋間處，并避免潮濕，以免影響除顫效果。手術(shù)開始前，將體外除顫板連接除顫儀，并打開除顫儀，檢查心電傳輸是否正常，避免術(shù)中延誤除顫時(shí)間。整理各種纜線，避免變換體位過程中纜線脫落導(dǎo)致意外[4]。根據(jù)術(shù)前擬訂的手術(shù)方案擺放手術(shù)體位，本組患者17例選擇劍突下小切口，4例胸骨旁右側(cè)小切口，3例為胸骨旁左側(cè)小切口，皮膚消毒前進(jìn)行體表切口標(biāo)記：胸骨劍突下切口取仰臥位，協(xié)助醫(yī)生將海綿墊襯墊在胸腰椎部，抬高2～3 cm，略呈反弓狀，巡回護(hù)士在患者頭部、骶尾部墊硅膠墊，小腿處墊海綿墊懸空足跟并在患兒肩胛、骶尾粘貼壓瘡保護(hù)膜預(yù)防壓瘡；胸骨左或右側(cè)第4肋間小切口取右側(cè)或左側(cè)45°臥位，將海綿墊襯墊在背部右或左側(cè)4肋，抬高2～3cm，巡回護(hù)士擺放此體位時(shí)還應(yīng)注意受壓側(cè)肋緣皮膚保護(hù)，用海綿墊襯墊預(yù)防壓瘡。術(shù)中如因病情需要，臨時(shí)改為正中開胸體外循環(huán)輔助下手術(shù)，應(yīng)更換海綿墊為平胸放置。手術(shù)結(jié)束后，觀察受壓部位皮膚，本組病例中，3例患兒骶尾部皮膚壓紅，2例肩部皮膚壓紅，術(shù)后2 h翻身觀察，壓紅部位皮膚顏色恢復(fù)正常。

2.2.2食道超聲管理 本組患兒均在術(shù)前、術(shù)中使用食道超聲探查冠狀動(dòng)脈起源、起始部位；術(shù)后探查有無分流、結(jié)扎效果等。巡回護(hù)士應(yīng)提前為超聲醫(yī)生準(zhǔn)備IE33彩色多普勒超聲診斷儀、一次性食管探頭保護(hù)套、經(jīng)食管多平面嬰兒或小兒探頭。5 kg及以下患兒選用嬰兒探頭、5 kg以上患兒選用小兒探頭，使用前將探頭保護(hù)套內(nèi)注入藕合劑備用?；純涸谌砺樽硐陆?jīng)口或經(jīng)鼻行氣管插管并初步固定，食管探頭經(jīng)口腔插入食管。巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生插入食道探頭時(shí)，應(yīng)使用紗布覆蓋眼睛、置入撐口器等保護(hù)患者面部、眼、齒等器官。操作過程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免損傷。使用完畢后應(yīng)小心拔除探頭，特別注意患者是否有活動(dòng)性牙齒，避免造成脫落。術(shù)后檢查食管探頭完整性后送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行處理。

3結(jié)論

本組CAF患兒均采用微創(chuàng)切口冠狀動(dòng)脈瘺結(jié)扎手術(shù)治療，微創(chuàng)切口具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少等優(yōu)點(diǎn)，且胸外側(cè)肌肉組織較少，經(jīng)劍突下或肋間進(jìn)胸不需縱劈胸骨，胸廓穩(wěn)定性好，對病人創(chuàng)傷較小，同時(shí)可避免術(shù)后胸骨裂開，雞胸等并發(fā)癥。微創(chuàng)切口小關(guān)胸快，術(shù)后胸腔引流量較正中開胸少，且切口長度較短，具有美容效果。

手術(shù)護(hù)理配合方面，應(yīng)注意該類手術(shù)術(shù)中顯露冠脈及手術(shù)操作，易造成心律失常、生命體征變化，具有風(fēng)險(xiǎn)大、病情變化快等特點(diǎn)，巡回護(hù)士應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患兒的血流動(dòng)力學(xué)變化。CAF患兒多為小兒患者，還應(yīng)特別注意患兒體溫的維持，需選擇護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富專長為小兒護(hù)理的資深護(hù)士進(jìn)行配合。巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)熟悉病情，掌握手術(shù)要點(diǎn)，按手術(shù)要求充分準(zhǔn)備用物；術(shù)中通過體位管理、體溫維護(hù)、熟練操作等護(hù)理措施減少并發(fā)癥。洗手護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程嫻熟配合，確保手術(shù)順利進(jìn)行，保障患兒安全。

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編輯/孫杰