摘要：總結(jié)3例復(fù)發(fā)難治性血液腫瘤患者行嵌合型抗原受體T細(xì)胞（CART細(xì)胞）治療的護(hù)理體會(huì)。CART細(xì)胞治療的護(hù)理重點(diǎn)為密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，及時(shí)防治CART細(xì)胞輸注后分泌細(xì)胞因子風(fēng)暴所引起的持續(xù)高熱；嚴(yán)密觀察患者出入量和生化指標(biāo)變化，防治腫瘤崩解綜合征及維持體內(nèi)水和電解質(zhì)平衡；加強(qiáng)患者病情溝通和心理輔導(dǎo)，消減患者的煩躁、緊張以及焦慮等不良情緒。3例患者經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療，單個(gè)療程CART細(xì)胞治療后1例達(dá)完全緩解（CR），2例達(dá)部分緩解（PR）。

關(guān)鍵詞：血液腫瘤；CART細(xì)胞；護(hù)理

嵌合型抗原受體T細(xì)胞（CART細(xì)胞）治療是一種新型的細(xì)胞免疫治療方法，其抗腫瘤活性強(qiáng)大，安全性好，并可有效緩解化放療等治療手段所帶來(lái)的毒副作用，近年已在國(guó)內(nèi)外逐步開展臨床應(yīng)用[1-3]。目前，國(guó)內(nèi)外資料顯示CART細(xì)胞可廣泛應(yīng)用于具有明確腫瘤標(biāo)志物的各類腫瘤，尤其適用于循環(huán)中高腫瘤負(fù)荷的復(fù)發(fā)難治性血液腫瘤，能有效控制腫瘤進(jìn)展，甚至達(dá)到腫瘤治愈[4-14]。本研究做了相關(guān)探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

3例急性B淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）患者，男2例，分別為25歲和23歲；女1例，為52歲，均為3次以上復(fù)發(fā)且用強(qiáng)誘導(dǎo)化療不能緩解，入組時(shí)病情呈持續(xù)進(jìn)展中。入組后用慢病毒載體導(dǎo)入針對(duì)CD19的自體CART細(xì)胞輸注給患者，均分3次輸注，總輸注劑量為5×108～11×108。然后在臨床療效評(píng)估的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生命體征、出入量、生化等指標(biāo)以及心理變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。經(jīng)單療程CART細(xì)胞治療后，1例患者獲完全緩解（CR），2例患者獲部分緩解（PR）；3例患者回輸后均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱（37.8℃～40.2℃），1例PR患者發(fā)生活化巨噬細(xì)胞綜合征，最終因持續(xù)粒細(xì)胞缺乏合并重癥肺部感染死亡。

2護(hù)理

2.1CART細(xì)胞輸注流程 回輸前將CART細(xì)胞封裝袋反復(fù)顛倒混勻數(shù)次；采用臨床輸血器進(jìn)行細(xì)胞回輸；回輸細(xì)胞前先用100 ml生理鹽水潤(rùn)濕輸液管路；更換CART細(xì)胞封裝袋回輸細(xì)胞，120滴/s快速滴入；臨近回輸終點(diǎn)時(shí)，從生理鹽水袋中抽取20 ml生理鹽水注入CART細(xì)胞封裝袋，沖洗袋內(nèi)殘余細(xì)胞，并繼續(xù)回輸體內(nèi)；細(xì)胞回輸完畢，更換生理鹽水袋沖洗管路；嚴(yán)格如實(shí)記錄患者回輸過(guò)程中的各種反應(yīng)和臨床治療措施。

2.2密切監(jiān)測(cè)生命體征變化 CART細(xì)胞治療有一個(gè)很大的臨床風(fēng)險(xiǎn)：即細(xì)胞因子風(fēng)暴，也叫細(xì)胞因子釋放綜合征。產(chǎn)生的原因是CART細(xì)胞殺死腫瘤細(xì)胞后會(huì)釋放大量的細(xì)胞因子，并且正反饋激活更多的免疫細(xì)胞以獲得對(duì)腫瘤細(xì)胞的快速清除；但是由于CART細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞的速度過(guò)快，于是瞬間產(chǎn)生超大量的細(xì)胞因子風(fēng)暴，容易引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱及其繼發(fā)癥狀，如果控制不佳，患者很有可能有生命危險(xiǎn)[1-2]。本研究中，3例患者接受CART細(xì)胞治療過(guò)程中及之后48 h均行持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)和每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3例患者每次回輸CART細(xì)胞過(guò)程中病情尚平穩(wěn)，但回輸結(jié)束后6 h內(nèi)均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，最低為37.8℃，最高可達(dá)40.2℃，一般持續(xù)24～48 h，高熱時(shí)可伴畏寒、寒戰(zhàn)、心慌及煩躁等不適，心電監(jiān)護(hù)示血壓升高、呼吸和心率增快。遵醫(yī)囑予物理降溫、非甾體藥或小劑量糖皮質(zhì)激素，以及充分補(bǔ)液和協(xié)助更換潮濕衣物等對(duì)癥處理后，患者體溫一般能較前下降1～2℃，并多于48 h后降至正常，余生命體征亦能逐漸恢復(fù)正常。

2.3嚴(yán)密觀察出入量和生化等指標(biāo)變化 當(dāng)患者腫瘤負(fù)荷高時(shí)行CART細(xì)胞治療可發(fā)生腫瘤崩解綜合征，其一般表現(xiàn)為高尿酸血癥和高鉀血癥，少數(shù)嚴(yán)重者還可發(fā)生急性腎衰、嚴(yán)重心律失常以及DIC。本研究中，3例患者行CART治療過(guò)程中均密切監(jiān)測(cè)24 h出入量變化，并及時(shí)向臨床醫(yī)生反饋和執(zhí)行相應(yīng)的醫(yī)囑變動(dòng)，既保障了患者治療過(guò)程中充分水化，又保持了出入量基本平衡。同時(shí)，3例患者行CART治療過(guò)程中還堅(jiān)持做到每天復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、PT系列以及心電圖等指標(biāo)變化，結(jié)果顯示3例患者均出現(xiàn)了血尿酸升高，1例患者還出現(xiàn)了血鉀升高，但均未出現(xiàn)急性腎衰、心律失常以及DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，據(jù)報(bào)道部分患者在輸注CART細(xì)胞后可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、幻視或胡言亂語(yǔ)等并發(fā)癥，經(jīng)我們密切觀察，本研究中3例患者在整個(gè)CART細(xì)胞治療過(guò)程中均未出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)和精神異常的癥狀和體征。

2.4切實(shí)加強(qiáng)病情溝通和心理輔導(dǎo) 盡管CART細(xì)胞作為新型的細(xì)胞免疫療法，已取得確切的近期療效，并被認(rèn)為具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。但是目前國(guó)內(nèi)能夠順利開展CART細(xì)胞治療的醫(yī)院和科室甚少，所以廣大腫瘤患者（尤其是復(fù)發(fā)難治性腫瘤患者），既對(duì)這項(xiàng)新興技術(shù)抱有很高的治療期望，又對(duì)其有所畏懼和擔(dān)心。因此，本研究中3例患者及其家屬在患者行CART細(xì)胞治療前后均存在不同程度的緊張、焦慮等不良情緒，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱和血壓升高等不適時(shí)，個(gè)別患者甚至一度表現(xiàn)為情緒極度低落。經(jīng)我們反復(fù)耐心地進(jìn)行病情溝通和必要的心理輔導(dǎo)后，3例患者均按時(shí)按量順利完成各自的3次CART細(xì)胞和其他輔助藥物的臨床輸注，并及時(shí)按醫(yī)囑完成各項(xiàng)血、尿及骨髓標(biāo)本的采集和檢測(cè)，充分保障了對(duì)患者療效性和安全性的評(píng)估工作。

3討論

通過(guò)3例復(fù)發(fā)難治性血液腫瘤患者CART細(xì)胞治療的護(hù)理，我們體會(huì)到CART細(xì)胞治療安全性好，副作用輕，并可以顯著控制腫瘤進(jìn)展，具有確切的近期療效。但同時(shí)我們也認(rèn)識(shí)到殺傷腫瘤細(xì)胞后釋放細(xì)胞因子風(fēng)暴所引起的持續(xù)高熱，是CART細(xì)胞治療過(guò)程中最突出的臨床表現(xiàn)，通過(guò)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，及時(shí)采取臨床防治措施，以及進(jìn)行充分病情溝通和心理輔導(dǎo)，是該類患者成功治療的關(guān)鍵。

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編輯/孫杰