摘要：目的 對社區(qū)高血壓分級隨訪管理效果進行評價。方法 對2013、2014、2015年社區(qū)高血壓患者3年血壓數據進行對比評價，觀察3年間通過分級隨訪管理的高血壓患者血壓控制情況。結果 2013、2014、2015年通過高血壓分級隨訪管理，血壓控制良好率逐年上升。結論 開展社區(qū)高血壓分級隨訪管理對高血壓患者血壓控制效果明顯，值得深入推廣。

關鍵詞：高血壓；分級隨訪管理；社區(qū)

高血壓是一種慢性疾病，不僅在我國多見，在其他國家也是一種常見病，它的特征就是常見性、 普遍性和具有代表性。很多心腦血管疾病都是由高血壓引起，給群眾帶來了沉重的疾病負擔，也是各種疾病死亡的主要死因[1]。它的危險因素主要包括以下幾個方面：遺傳、年齡、性別等不可控制的因素以及吸煙、飲酒、不健康飲食、高血脂，缺乏運動等可控制因素。高血壓雖然不能根治，但是可以通過多種途徑進行控制。通過改變可控制因素及降壓藥物治療來達到預防和控制血壓作用，改善血壓之后，從而可以有效的減少心腦血管疾病的發(fā)生，提高高血壓患者的生活質量水平。因此，在高血壓防治方面，都在不斷的探索新的防治措施，如何更加有效的控制高血壓的發(fā)生和發(fā)展[2-4]。

社區(qū)高血壓分級隨訪管理按照衛(wèi)生部的要求，是根據高血壓患者的血壓級別以及心腦血管的危險因素進行分層分級，然后進行不同程度的隨訪管理， 使參與高血壓分級隨訪管理的患者不僅了解有關高血壓的基本知識，還能知曉血壓監(jiān)測的意義， 進一步了解高血壓的危險因素分層的概念和防治高血壓的意義， 非藥物治療和長期隨訪相結合的重要性，需要堅持進行終身治療的必要性， 并且需要正確的認識抗高血壓藥物的基本作用，以及他的療效和所會產生的副作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究以吳江區(qū)松陵鎮(zhèn)各社區(qū)為目標對象。吳江區(qū)松陵鎮(zhèn)共11個社區(qū)，在隨訪管理高血壓患者大約4000人。2013～2015年，每年隨機抽取3個社區(qū)的全部隨訪高血壓患者作為目標對象。

1.2方法

1.2.1調查內容 調查內容主要包括以下幾個方面：①一般人口學資料：性別，年齡等；②飲食習慣：一天幾餐，飲食量大小等；③吸煙、飲酒等；④主要的運動方式；⑤高血壓患病情況，既往史；⑥高血壓相關因素的認知情況，知曉率；⑦高血壓的相關治療以及血壓監(jiān)測情況等

1.2.2高血壓的分級標準 血壓由參加高血壓管理培訓的工作人員進行測量并記錄血壓值。

1.2.2.1高血壓的診斷標準[5] ①血壓值保持在收縮壓≥140mmHg和（或 ）舒張壓≥90 mmHg的并且服用抗高血壓藥患者。有患過高血壓，并且近2 w內曾經服用過降壓藥物， 血壓能夠控制在正常范圍的患者。②高血壓的血壓值分級：1級血壓值為收縮壓140～15mmHg，舒張壓90～99 mmHg；2級血壓值為收縮壓160～179 mmHg，舒張壓100～109 mmHg；3級血壓值為收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110 mmHg。如果收縮壓與舒張壓不屬于同一個級別，以較高級別為準。

1.2.2.2高血壓患者分級隨訪管理的標準 ①第一級管理：對于達到1 級高血壓但是無其他心腦血管危險因素的患者， 主要進行高血壓相關的健康教育和非藥物治療，并監(jiān)測其血壓情況， 每3個月進行一次隨訪， 如果3～6個月控制無效則建議進行藥物治療。②第二級管理：對于達到 1級高血壓且伴有心腦血管的危險因素1～2個的患者和2級高血壓并且伴有2個及以下的危險因素的患者，主要的重點是進行高血壓相關的健康教育和高血壓藥物的用藥指導，監(jiān)測其血壓情況，并且2個月隨訪一次。③第三級管理：納入第一級管理和第二級管理以外的高血壓患者，除了進行高血壓相關的針對性的健康教育和行為干預的指導外，還需要強調規(guī)律的進行降壓的治療，并且提出靶器官損害的預警和相關的評價，加強隨訪，并且監(jiān)測其血壓的情況，1個月隨訪一次。

1.2.2.3高血壓分級隨訪管理控制效果標準 ①良好：所有隨訪記錄中符合標準的次數大于75%；②尚可：所有隨訪記錄中符合標準的次數在50%～75%；③不良：所有隨訪記錄中符合標準的次數小于50%。

1.3效果評價 對2013、2014、2015年的目標對象進行統(tǒng)計分析，分別對高血壓的不同研究因素進行分析。通過3年的對比，來分析高血壓在松陵鎮(zhèn)社區(qū)的發(fā)展趨勢，及其在整個社區(qū)的三間分布情況。通過高血壓分級隨訪管理，評價松陵鎮(zhèn)社區(qū)的高血壓現(xiàn)狀的改善情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用spss 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，P<0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

見表1～3。

3 討論

通過對松陵鎮(zhèn)社區(qū)2013、2014、2015年的高血壓患者的抽樣調查，可以看出3年中，男女患者的比例基本持平，高血壓在男女中沒有差異性。在各個年齡階段分層中，60歲以上的人群仍然是高血壓的高發(fā)群體，但是從2013～2015年的分析中可以看出，40歲以上的人群的比例正在逐步上升，從2013年的6.00%到2014年的8.69%，再到2015年的13.48%，可以看出，松陵鎮(zhèn)社區(qū)高血壓患者人群正在向中青年發(fā)展。由于社會的發(fā)展，人均生活水平的提高，人群的生活飲食習慣發(fā)生著重要的變化。越來越多的人在飲食，健康鍛煉，抽煙，喝酒等因素中存在差異，松陵鎮(zhèn)社區(qū)高血壓患者年輕化的現(xiàn)狀是否和其中的因素存在著聯(lián)系，是值得關注的問題。這對我們社區(qū)的管理，如何能更好的控制高血壓患者的病情，提出更高的要求。

從表32013～2015年間的數據統(tǒng)計可以看出，通過3年的高血壓分級隨訪管理，松陵鎮(zhèn)社區(qū)的高血壓患者的病情得到了有效的控制，高血壓分級管理良好控制率逐年上升。

通過對松陵鎮(zhèn)各社區(qū)不同年齡、不同管理分級及其影響因素的調查分析，了解松陵鎮(zhèn)各社區(qū)高血壓患者的健康現(xiàn)況及其高血壓控制情況，為隨訪管理效果評價提供依據。

在隨訪管理的基礎上對松陵鎮(zhèn)各社區(qū)的高血壓患者的健康狀況進行進一步的數據整理和統(tǒng)計分析，對隨訪管理的高血壓患者進行抽樣調查，對進行隨訪管理前后的數據進行對比分析，記錄松陵鎮(zhèn)各社區(qū)高血壓患者通過分級隨訪管理在不同時間段的血壓狀況，從而對高血壓患者通過分級隨訪管理后的血壓狀況進行整體的效果評價。隨著分級隨訪管理深入社區(qū)，管理的方式方法得到高血壓患者的認可，如何能更好的控制高血壓患者的病情，讓高血壓患者的血壓控制在合理的范圍內，是我們社區(qū)醫(yī)院的重大的責任，通過本次的初步調查，希望能在其中找尋出更加合理的管控方法，讓越來越多的高血壓患者能夠得到有效的治療。

參考文獻：

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[3]徐亮，李芳健，王文，等.廣州市高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目實施效果初步評價[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，8（254）：564-565.

[4]金少華，吳守文，徐粒子，等.農村社區(qū)高血壓防治項目效果評價[J].安徽預防醫(yī)學雜志，2010，16（1）：4-7.

[5]中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南[J].高血壓雜志，2000，8（1）：93-102.

編輯/成森