摘要：螺旋CT技術(shù)具有很快的掃描圖像速度和較高的圖像質(zhì)量，比較適于開展CT三維血管造影（CTA）和腫瘤的研究，為腹部胰腺癌血管侵犯和供血的評估提供了較全面的圖像信息，使胰腺癌診斷和治療水平得到了提高。在此重點介紹螺旋CT血管造影（MSCTA）和灌注技術(shù)在胰腺癌診斷中的技術(shù)應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：X線計算機；血管造影；血液灌注；胰腺癌

1 MSCT技術(shù)分析

螺旋CT應(yīng)用臨床以來，由于其可以連續(xù)性容積掃描，以較快的時間掃描整個病變范圍，能夠避免呼吸運動造成的偽影并保持層面的連貫性，有利于顯示血管和病變腫瘤的位置關(guān)系，在各臨床醫(yī)院普遍開展此項檢查。由于單排螺旋CT存在一定缺陷，如掃描時間長，不能保持病變連貫性，主要是Z軸方向掃描速度和長度不足，無法滿足腹部血管大范圍檢查。MSCT較單排螺旋CT優(yōu)勢是：采用多排探測器，成為即有橫向排列又有縱向排列的寬探測器陣列，目前縱向排列探測器有4、8、16、32、 64排；采用先進的磁懸浮旋驅(qū)動，轉(zhuǎn)速更快，掃描一周只需0.5 s；甚至更短時間；采用高容量管球，一般為7.5 MHU，管球散熱快；采用新技術(shù)的準直器，可以減少患者其他部位的X線計量。這樣使CTA和灌注成像在幾個方面取得進展：①掃描時間短，覆蓋范圍大。MSCT允許一次掃描進行多層面圖像采集，在同樣準直器寬度下，進床速度是單排CT的幾倍，能在較短時間內(nèi)作較大范圍掃描，適應(yīng)了腹部等大血管檢查的需要；②適應(yīng)了血管多期相分別顯示動、靜脈的成像需要；③減少對比劑用量，比單排螺旋CT節(jié)省對比劑30%～50%，并減少了不良反應(yīng)；④圖像質(zhì)量高，MSCT可實現(xiàn)更薄層掃描，并獲取是單排CT的多倍數(shù)據(jù)，在Z軸方向分辨率明顯高于單排CT，從而在無需延長掃描時間和增加對比劑的情況下，獲得更高質(zhì)量的血管重建圖像；⑤重建圖像更真實地反映了腫瘤內(nèi)部情況。

2 MSCTA檢查技術(shù)評價胰腺癌周圍血管侵犯的價值

MSCTA檢查技術(shù)方法：MSCT（16排探測器）檢查采用探測準直器寬1 mm，層厚5 mm，有兩種掃描模式；高速掃描模式（HS），螺距6；高分辯歸描模式（HQ），螺距3，MSCTA采用HS模式，床速15 mm/s，用1.00 mm間隔重建，用12 s便可覆蓋腹部（肝臟至髂血管），并完成高質(zhì)量胰周動、靜脈分期掃描。使用非離子碘對比劑80～100 ml，注射速率2.5～3.5 ml/s，與常規(guī)單排螺旋CTA相比，患者在床受檢時間縮短近1/3，對比劑用量減少20%。

腹部胰腺螺旋CT增強掃描采用雙期掃描，其根據(jù)在于胰腺只為動脈供血，胰腺癌多為乏血管性的，這種掃描方式既能在動脈期顯示動脈結(jié)構(gòu)以及胰腺與腫瘤占位的對比，又能在門脈期顯示胰周血管、臨近器官和轉(zhuǎn)移灶。國內(nèi)外文獻報道的雙期掃描第一時相選擇動脈期和胰腺期，動脈期指注射對比劑后20～25 s開始掃描，因為動脈期掃描能清晰顯示胰腺和胰周血管結(jié)構(gòu)，門脈期強化也充足，這種方式與肝臟動脈期掃描接近；胰腺期指注射對比劑后30～40 s開始掃描，認為此時胰腺強化達到峰值，利于微小病變的顯示，較動脈期略晚，胰周動靜脈顯示清楚，有利于發(fā)現(xiàn)受侵血管。第二時相選擇比較統(tǒng)一，即注射對比劑后60～70 s開始掃描，稱之為門脈期或肝期。常規(guī)選擇胰腺期和門脈期掃描，注藥后30 s、70 s，主要根據(jù)人體血液循環(huán)特點而定，顯示胰腺和胰周血管結(jié)構(gòu)較清楚，便于對病變的診斷。檢查所獲得數(shù)據(jù)信息經(jīng)圖像存儲和傳輸系統(tǒng)（PACS）傳至工作站進行圖像后處理，可以用最大密度投影（MIP），多平面重建（MPR）、等重建技術(shù)顯示胰周血管及其腫瘤的三維圖像，包括腹腔干、腸系膜上動脈動、脾動脈、脾靜脈、門靜脈、下腔靜脈和腎靜脈等小血管。MIP圖像上胰腺腫瘤與相鄰血管關(guān)系因為一些中低密度的軟組織結(jié)構(gòu)容易相互干擾或受CT值較高的血管和骨結(jié)構(gòu)的遮蓋而不能顯示的影響而觀察不清。而MPR可以選擇所需要的容積范圍，在任意平面上進行圖像重建，直觀的顯示病變區(qū)的解剖信息，MPR重建圖像可顯示任意視角的觀察圖像，并結(jié)合橫斷面圖像對腫瘤與周圍血管關(guān)系以及血管受侵程度進行較為精細的分析，MPR圖像明顯優(yōu)于MIP圖像的效果。

MSCTA在胰腺癌診斷中主要對胰腺癌周圍血管侵犯的術(shù)前評價，胰腺癌如有胰周侵犯、血管受累、腹腔種植、遠處淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移提示病變是不可切除的。在沒有遠處轉(zhuǎn)移情況下胰周血管（脾動脈和靜脈除外）侵犯與否和侵犯程度是決定是否切除的重要因素，未包埋主要血管和遠處轉(zhuǎn)移的腫瘤，術(shù)后5年生存率可達30～50%，螺旋CT對胰腺癌腫瘤分期及可切除性判斷能作出較準確判斷。胰腺癌與胰周血管的關(guān)系分為六型：A型，腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔；B型，低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織；C型，低密度腫瘤與血管之間為凸面點狀接觸；D型，低密度腫瘤與血管之間為凹面接觸，或部分包繞血管；E型，低密度腫瘤包繞血管，兩者之間脂肪間隔模糊或消失；不能手術(shù)。F型，腫瘤阻塞血管也不能手術(shù)。C型和D型有切除可能性，需根據(jù)術(shù)中情況而定。文獻報道螺旋CT動態(tài)增強掃描對胰周血管侵犯準確度僅為70%，MSCTA圖像更清晰，其評估血管侵犯可切除準確度為80%，不可切除準確度高達95%，說明適合手術(shù)，符合率較高。

3灌注技術(shù)在胰腺癌診斷中應(yīng)用

隨著MSCT臨床應(yīng)用，能比較準確取得腹部腫瘤的灌注圖像和灌注值，這方面研究和應(yīng)用越來越受到重視，胰腺和胰腺腫瘤的灌注研究應(yīng)用已逐漸開展。檢查方法：采用MSCT的電影模式（1s/周），準直器寬1 mm，層厚5 mm，120 KV，60ms，注射非離子碘對比劑50 ml，流率3.5/s，延遲6 s，數(shù)據(jù)采集45 s，掃描信息用灌注軟件處理數(shù)據(jù)。在用體部腫瘤模式，閾值為了10～240 HU，最大流速度、血球比率、組織密度用缺省設(shè)置，確定腹主動脈為輸入動脈，以腫瘤引流方向的脾靜脈、門靜脈或腸系膜上靜脈為輸出靜脈，正常胰腺以脾靜脈為輸出靜脈。用去卷積算法計算出CT灌注圖像，分別測得正常胰腺和腫瘤的血流量（BF）、平均通過時間（MTT，即血液從動脈流入從靜脈流出的時間）和表面通透性（PS，即對比劑由毛細血管內(nèi)皮進入細胞間隙的單項傳輸速率）等數(shù)值。CT的灌注成像是基于對比劑具有核素彌散性，通過不同的數(shù)學模型，計算出灌注參數(shù)，并賦予色階閾值，形成圖像。CT的灌注成像力求通過量化方式反映腫瘤內(nèi)部血流特點和血管特性，發(fā)其鑒別腫瘤的良惡性及療效。MSCT的灌注軟件采用先進的去卷積算法，計算出對比劑靜脈流出，對腫瘤灌注的流入動脈和流出靜脈綜合考慮，計算出的參數(shù)真實地反映了腫瘤組織的血運情況，且對比劑流率和注射量不必很高，造影劑反應(yīng)明顯減少。MSCT能在短時間內(nèi)進行大范圍Z軸掃描。因而能挑選腫瘤最大截面和血管顯示清楚，獲得參數(shù)準確詳細。胰腺是血供比較豐富的器官，而胰腺癌是低血供腫瘤，癌組織BF、BV值低于正常胰腺組織；由于惡性腫瘤血管壁不完整，通透性增加，其PS值高于正常胰腺組織；癌組織MTT值近似于正常胰腺組織，其原因可能為腫瘤的間質(zhì)成分較多，血管通透性增加，導致血管外間隙壓力增加，低消了腫瘤血管壁不完整，造成的MTT增加。少量胰腺良性腫瘤，如胰島細胞瘤，可表現(xiàn)為高血供，其BF、BV、MTT值高于胰腺癌和正常胰腺組織，MSCT灌注技術(shù)有助于此類腫瘤判定。

綜上所述，開展胰腺MSCTA和灌注技術(shù)的研究，作為一種相對經(jīng)濟、無創(chuàng)，快速的影像技術(shù)，對于腹部胰腺癌手術(shù)前是否切除的判斷、評價療效、預測腫瘤惡性程度及轉(zhuǎn)歸提供了重要的參考價值，具有廣闊的前景，我們應(yīng)該大力發(fā)展這項醫(yī)療技術(shù)，為胰腺病變的治療提供應(yīng)有的影像支持。

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編輯/丁一