摘要：青光眼為眼科常見(jiàn)病之一，常因治療效果不好導(dǎo)致患者不可逆盲，這在難治性青光眼患者的治療中尤先突出。但是，近年來(lái)，隨著青光眼引流裝置特別是Ex-PRESS青光眼引流器在臨床上廣泛應(yīng)用，取得了較好的效果，且在難治性青光眼的治療上也有突破性進(jìn)展。本文就Ex-PRESS青光眼引流器在難治性青光眼治療中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：Ex-PRESS青光眼引流器；難治性青光眼；并發(fā)癥

難治性青光眼是指通過(guò)多種降眼壓藥物和常規(guī)的濾過(guò)手術(shù)很難將眼壓控制到正常的一類(lèi)特殊類(lèi)型的青光眼，又稱(chēng)為頑固性青光眼。主要包括新生血管性青光眼、葡萄膜炎繼發(fā)青光眼、外傷后繼發(fā)青光眼、多次濾過(guò)手術(shù)后眼壓失控青光眼、玻璃體切除術(shù)后青光眼、角膜移植術(shù)后繼發(fā)性青光眼等。這類(lèi)青光眼病情復(fù)雜，常伴有眼內(nèi)其它結(jié)構(gòu)的異常，常規(guī)濾過(guò)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，難以獲得理想持久穩(wěn)定的眼壓。近年來(lái)，隨著GDDS植人術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，在難治性青光眼治療上已顯優(yōu)勢(shì)。該手術(shù)方法操作簡(jiǎn)便，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后遠(yuǎn)期眼壓控制較為理想，并發(fā)癥也較少，并能保存患者的殘留視功能，目前已逐漸受到廣大青光眼醫(yī)師的認(rèn)可，成為治療難治性青光眼的有效方法之一。而Ex-PRESS青光眼引流器又是新近的一類(lèi)新型的青光眼引流裝置，該引流器體積小、手術(shù)簡(jiǎn)便、術(shù)后并發(fā)癥少，在臨床已得到了廣泛的應(yīng)用。本文以Ex-PRESS青光眼引流器在難治性青光眼的多年臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述如下。

1 Ex-PRESS青光眼引流器的介紹

Ex-PRESS青光眼引流器由以色列尼夫宜蘭Optonol有限公司發(fā)明，它是一種微型醫(yī)用不銹鋼組成的水分流器。自1990年代末開(kāi)始用于代替小梁切除術(shù)和其他開(kāi)角型青光眼患者的濾過(guò)手術(shù)。其作用原理是通過(guò)植入物將房水從前房引流到鞏膜內(nèi)間隙中，從而達(dá)到降低眼壓的作用。它是一醫(yī)用不銹鋼制成無(wú)閥門(mén)管狀物，其材料與人工心臟瓣膜材料相同的不銹鋼材料制造，與人體的生物相容性好，對(duì)眼部組織的刺激小。通過(guò)內(nèi)徑的大小及排水阻力分為三種類(lèi)型：P-200、P-50及R-50三種類(lèi)型，P-200模型內(nèi)部軸向腔內(nèi)徑為200mm，R-50和P-50模型是50mm。P-50和P-200模型2.64mm長(zhǎng)，而R-50模型2.96mm長(zhǎng)。近端為一個(gè)防止穿刺過(guò)深的面板裝置，其中P型面板中央有垂直通道以?xún)?yōu)化液體外流，而R型則無(wú)；遠(yuǎn)端為一個(gè)防止引流器從眼中脫出的“倒刺”樣突起裝置；P型遠(yuǎn)端另有一個(gè)副引流孔，而R型則有三個(gè)相對(duì)較小的副引流孔，當(dāng)虹膜、纖維蛋白或血液等物質(zhì)將主要（軸向）開(kāi)口堵塞時(shí)，副引流孔可用作房水引流的替代通道。

早期Ex-PRESS青光眼引流器植入結(jié)膜瓣下，該種手術(shù)方式并發(fā)癥較多，包括術(shù)后早期出現(xiàn)的低眼壓、瘢痕化，后期的濾過(guò)泡破裂，引流器暴露以及周?chē)Y(jié)膜組織糜爛等，甚至有濾過(guò)通道破裂后引起眼內(nèi)炎的病例報(bào)道。經(jīng)過(guò)100多年改進(jìn)，該引流器的材料和設(shè)計(jì)已實(shí)現(xiàn)了人工角膜緣或鞏膜房水引流，療效和安全性也不斷提高，于2002年經(jīng)FDA批準(zhǔn)后開(kāi)始大量應(yīng)用于臨床中眼壓控制不良的青光眼患者的手術(shù)治療。

2 Ex-PRESS青光眼引流器植入的手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥Ex-PRESS青光眼引流器植入在難治性青光眼中主要用于各種原因引起的新生血管性青光眼，外傷繼發(fā)性青光眼，虹膜角膜內(nèi)皮綜合征，角膜移植術(shù)后或者玻璃體切除手術(shù)后繼發(fā)性青光眼，無(wú)晶體或人工晶體繼發(fā)性青光眼，葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼，多次濾過(guò)手術(shù)失敗的原發(fā)性青光眼等。手術(shù)禁忌證主要為房角畸形包括無(wú)虹膜、Axenfeld-Reiger綜合征以及真性小眼球者等、閉角型青光眼（聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)者除外）等。

3 手術(shù)方法

患者取平臥位，常規(guī)消毒及鋪巾，開(kāi)瞼，行球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉；多做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，分離結(jié)膜下組織，燒灼止血；于顳上或鼻上做4mm×3mm2大小的淺層鞏膜瓣，于鞏膜瓣下放置濃度為0.3～0.5mg/ml的絲裂霉素浸潤(rùn)棉片，放置時(shí)間為3min，然后用平衡鹽溶液徹底沖凈；顳上方做前房穿刺口，注入黏彈劑形成前房；用25G針頭從鞏膜瓣下角鞏膜平面平行于虹膜面穿刺進(jìn)入前房，查看前房形成情況，將引流釘植入前房；恢復(fù)鞏膜瓣縫合并固定，據(jù)情況可選擇性在鞏膜瓣兩側(cè)行調(diào)整縫線(xiàn)，結(jié)膜瓣復(fù)位縫合，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。

4 手術(shù)評(píng)價(jià)及成功率

4.1手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 難治性青光眼的治療一直是眼部致盲疾病的治療難題之一，因難治性青光眼眼部情況復(fù)雜，Ex-PRESS青光眼引流器植人術(shù)后效果評(píng)價(jià)較困難。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，成功標(biāo)準(zhǔn)：6mmHg≤眼壓≤21mmHg。有研究者將術(shù)后視力下降不超過(guò)2行（Snellen）也列在內(nèi)。完全成功：術(shù)后無(wú)輔助抗青光眼藥物；部分成功：術(shù)后應(yīng)用抗青光眼藥物；失敗標(biāo)準(zhǔn)：眼壓>21mmHg或眼壓<6mmHg。

4.2手術(shù)療效 Ex-PRESS青光眼引流器植入手術(shù)自應(yīng)用以來(lái)，取得了比較好的效果。與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相比，Wang W等meta分析605眼559個(gè)難治性青光眼患者應(yīng)用Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)與小梁切除術(shù)對(duì)比，得出結(jié)論：Ex-PRESS青光眼引流器降眼壓效果要優(yōu)于小梁切除術(shù)，且耐受性也強(qiáng)于后者。近些年相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)Ex-PRESS青光眼引流器對(duì)難治性青光眼手術(shù)成功率在75%～90%左右。其中Ates H等對(duì)15例角膜移植術(shù)后繼發(fā)性青光眼植入Ex-PRESS青光眼引流器隨訪(fǎng)12.2月手術(shù)成功為86.6%，顯示出有效的眼壓控制效果。楊衛(wèi)華等對(duì)19例外傷性青光眼行Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)，術(shù)后3月有9眼矯正視力提高（47.4%），18眼（94.7%）形成功能性濾過(guò)泡。這類(lèi)青光眼行常規(guī)濾過(guò)性手術(shù)的成功率較低，一般為11%～40%，行鞏膜或瞳孔的睫狀體光凝、睫狀體冷凍等破壞性手術(shù)更易發(fā)生眼球萎縮。而孫明偉等對(duì)58例66眼使用Ex-PRESS青光眼引流器治療新生血管性青光眼，隨訪(fǎng)1年成功率可達(dá)84.8%，比劉澤文等應(yīng)用Ahmed青光眼引流閥治療42例新生血管性青光眼隨訪(fǎng)3個(gè)月總成功率92.9%低，但劉澤文組隨訪(fǎng)時(shí)間較短。張苗苗等對(duì)69例69眼難治性青光眼分別植入Ex-PRESS青光眼引流器（32眼）、Ahmed青光眼引流閥（37眼）進(jìn)行對(duì)比治療，術(shù)后隨訪(fǎng)平均11.6月后，Ex-PRESS組和Ahmed組相對(duì)成功率分別為70%和64.8%，完全成功率分別為65%和54.0%。Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)操作簡(jiǎn)單、眼部創(chuàng)傷小，引流器體積小，并發(fā)癥少，在難治性青光眼治療上是一種安全、有效的方法。

5 術(shù)后并發(fā)癥

常規(guī)房水引流器植入早期并發(fā)癥（術(shù)后數(shù)天發(fā)生）包括：結(jié)膜下組織瘢痕化、濾過(guò)泡瘢痕形成、前房出血、低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、引流器接觸角膜內(nèi)皮、角膜水腫、瞳孔阻滯、引流器阻塞等；后期并發(fā)癥（術(shù)后3月后）主要表現(xiàn)為結(jié)膜下組織瘢痕化、濾過(guò)泡瘢痕形成、引流器阻塞、角膜內(nèi)皮功能失代償、引流器接觸角膜內(nèi)皮、引流器移位、遠(yuǎn)端口阻塞、白內(nèi)障、高眼壓、引流器脫出等。

Ex-PRESS青光眼引流器植入同其它的常規(guī)房水引流器植入術(shù)后在理論上有其相同的并發(fā)癥，張苗苗等學(xué)者對(duì)Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)與Ahmed房水引流器置入術(shù)相比，Ex-PRESS組有8眼（25%）出現(xiàn)濾過(guò)泡包裹，7眼（21.8%）出現(xiàn)前房出血，2眼（6.2%）出現(xiàn)淺前房；Ahmed組有8眼（21.6%）出現(xiàn)濾過(guò)泡包裹，11眼（29.7%）出現(xiàn)前房出血，3眼（8.1%）出現(xiàn)淺前房，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)明顯差異。Dahan等人研究發(fā)現(xiàn)Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)與傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)雖然術(shù)后眼壓無(wú)明顯差異，但術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后需要藥物等干預(yù)措施亦少。另外，由于Ex-PRESS青光眼引流器內(nèi)部無(wú)閥門(mén)裝置，可減少濾過(guò)通道堵塞的發(fā)生率，但也增加了術(shù)后早期出現(xiàn)低眼壓、淺前房等并發(fā)癥可能性。而術(shù)后早期發(fā)生低眼壓、淺前房的發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道大約在16.75%～50%，國(guó)外報(bào)道約7.3%～26%，積極予以阿托品散瞳，局部激素點(diǎn)眼，繃帶加壓或手術(shù)干預(yù)等處理后，均可有效形成前房。

對(duì)于預(yù)防措施，韓光杰提出：①術(shù)中穿刺的同時(shí)經(jīng)穿刺針向前房穿刺孔附近注入黏彈劑約0.1ml；②鞏膜瓣兩上角相對(duì)緊密的固定縫合以及兩側(cè)可拆除調(diào)整縫線(xiàn)；③使用P50型號(hào)引流器，出現(xiàn)早期淺前房、低眼壓可能性小。以上措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

6 小結(jié)

Ex-PRESS引流器植入具有安全、有效、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、可重復(fù)性等特點(diǎn)，術(shù)中無(wú)需切除小梁和虹膜，對(duì)葡萄膜和玻璃體等結(jié)構(gòu)干擾??；同時(shí)由于Ex-PRESS引流器體積較小，對(duì)眼外肌和球結(jié)膜等組織影響小，并發(fā)癥也相對(duì)較少。故該項(xiàng)手術(shù)在青光眼治療特別是難治性青光眼的治療中較其它濾過(guò)性手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢(shì)，值得廣泛推廣。但是由于該引流器進(jìn)入臨床的時(shí)間不長(zhǎng)，加上濾過(guò)泡瘢痕化等并發(fā)癥的問(wèn)題，其遠(yuǎn)期療效還需長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證[1]。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫興懷.青光眼手術(shù)治療的進(jìn)展及其選擇[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（21）：40-49.

編輯/趙恒德