摘要：目的 分析超聲引導下PICC置管初學者在置管過程中常見問題，并提出預防及處理對策。方法 對7例初學者進行103例超聲引導下的PICC置管操作進行回顧性的分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)常見的問題，提出相應的預防及處理對策。結(jié)果 103例超聲引導下的PICC置管中，24例首次穿刺失敗，15例送導絲不暢，11例導管尖端異位，7例送管困難。結(jié)論 初學者置管前應充分評估，置管后要總結(jié)經(jīng)驗，提高置管操作技術及置管者心理素質(zhì)，以解決置管中存在問題，提高置管成功率。

關鍵詞：PICC置管；初學者；對策

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter，PICC）用于中長期的靜脈輸液治療，給化療、胃腸外營養(yǎng)、缺乏外周通路等患者提供理想、便捷的靜脈通道。超聲引導下的PICC穿刺技術在我國于2009年開始引進，其置管成功率高達96.2%～100%[1]，能明顯提高穿刺成功率，減少機械性靜脈炎、血栓等風險。我院7例初學者于2015年1月～12月在超聲引導下使用改良塞丁格技術（MST）行PICC置管103例，現(xiàn)將置管過程中遇到的問題進行分析，提出處理對策。

1資料與方法

1.1初學者 臨床工作5年以上，具有PICC盲穿資格，經(jīng)過院外理論、實踐學習，通過院內(nèi)靜脈治療小組對PICC相關理論知識的考核，觀摩超聲引導下使用MST行PICC置管5例及以上，在帶教老師的指導下完成2例及以上置管的護士。

1.2一般資料 選擇美國巴德公司生產(chǎn)的視銳5TM超聲導引系統(tǒng)，巴德公司生產(chǎn)的MST器械包（三向瓣膜式PICC導管、20G套管針和21G超聲引導下的穿刺針、導絲、破皮刀、帶peer-away鞘的擴張器等），導針器套件1套（無菌探頭保護罩、導針器、無菌耦合劑）。采取超聲引導下使用MST行PICC置管，2015年1月～12月共103例，均為惡性腫瘤患者，年齡18歲～67歲；穿刺部位為肘關節(jié)以上 3～8 cm處，其中79例為貴要靜脈，24 例為肱靜脈。

1.3置管方法

1.3.1根據(jù)醫(yī)囑進行置管前的評估和宣教，簽署知情同意書。

1.3.2患者取平臥位，如因病情不能平臥者可取頭高位，手臂外展 90°，超聲引導下于肘上關節(jié) 2～4 cm尋找最佳穿刺血管[2]，沿此血管探測到腋下，查看血管有無匯集或分叉，記號筆標記穿刺點。

1.3.3充分暴露上肢，測量導管置入長度，消毒的范圍為穿刺點上下各10 cm，左右到整臂，操作者穿無菌手術衣，鋪無菌巾，用無菌探頭保護套保護探頭無菌，建立最大無菌屏障。

1.3.4在超聲儀探頭上安裝導針器，安裝穿刺針，再次評估血管，固定好超聲探頭。穿刺者眼看超聲儀屏幕，一邊觀察屏幕一邊進針，將PICC穿刺針沿導針器溝槽刺入目標血管。當屏幕中穿刺針頭的亮點顯示在血管中并觀察針尾有回血后，穩(wěn)住超聲探頭，將導絲頭端經(jīng)穿刺針芯輕輕送入，然后將穿刺針自超聲探頭分離，固定導絲撤出穿刺針。

1.3.5 X線攝片確定導管位置并記錄置管過程等。

2結(jié)果

103例超聲引導下使用MST行PICC置管患者中，常見問題有：24例首次穿刺失敗，15例送導絲不暢，11例導管尖端異位，7例送管困難。

3常見問題的原因分析及處理對策

3.1首次穿刺失敗 原因分析：①穿刺者操作不熟練，主要表現(xiàn)為超聲探頭非意愿移動、超聲探頭壓迫血管力度過大至血管閉合、穿刺過深、針頭偏移等；②血管選擇不到位；③患者配合差，穿刺時手臂移動。

處理對策：①初學者經(jīng)驗不足，當看到屏幕影像顯示穿刺針已進血管時，此時可能穿刺針已送入過深，導致穿刺失敗。遇到這種情況，操作者應保持鎮(zhèn)靜，仔細觀察穿刺針的尖端位置，如在血管內(nèi)看不見針尖亮點，但又看到屏幕上針的光影已貫穿血管，可左手固定探頭不動，眼睛注視屏幕，右手輕輕緩慢垂直向上退出穿刺針，直到看到血管內(nèi)出現(xiàn)針尖亮點，同時觀察穿刺針尾部回血情況。②初學者通常對探頭的把控能力差，探頭非意愿移動，但穿刺成功的關鍵在于探頭的固定。初學者除了多練習，還應掌握技巧：如穿刺時，操作者雙手手肘需找好支撐點。在再次評估血管后，可以將多余的耦合劑擦掉，以免耦合劑太多造成探頭滑動。左手握探頭的正確方法是將左手小魚際肌貼在穿刺點上方的皮膚上，只需輕輕接觸穿刺部位皮膚，不可向下用力，以免造成血管閉合。③進針時應沿導針器溝槽垂直向下，保證穿刺針直刺靶血管。④初學超聲引導下PICC置管者，除了操作熟練及良好的手眼協(xié)調(diào)能力和優(yōu)秀的靜脈穿刺技術外，還應在操作前仔細評估目標血管[4]。必須選擇肱靜脈穿刺時，選擇肱靜脈與肱動脈分開距離稍遠的位置進行穿刺。在選擇血管時，盡量將壓脈帶往上扎到近腋窩處，選定穿刺血管后，用探頭沿血管方向逐漸向上探測至近腋窩處，檢查血管通暢情況、是否有分叉、變細，在選定穿刺點處作標記，記下顯示屏上顯示的血管深度，以便選用合適的導針器。⑤除了對穿刺操作的把控外，還應與患者做好溝通，告訴穿刺過程，需其配合的步驟。對患者進行全面評估，對置管側(cè)手臂進行固定或襯墊，以良好的暴露穿刺部位及避免探頭非意愿移動。

3.2送導絲不暢 送導絲不暢的原因分析：①穿刺針\"斜面向下\"。②穿刺針進入血管深度不夠，操作者在探頭與穿刺針分離時，將針往外帶出。

處理對策：①放置穿刺針時，要注意觀察，保持針尖\"斜面向上\"，便于靜脈穿刺和導絲進入血管。②穿刺針進入血管后，盡量使針尖位于血管的中間及中下部，穿刺者應加強練習，提高雙手配合度，穿刺時還應沉著冷靜，避免緊張。③送導絲困難時不能強行推進導絲，確認穿刺針在血管時，可以適當調(diào)整導絲方向。遇到阻力時必須將穿刺針和導絲一起拉出，避免穿刺針針尖將導絲割斷。

3.3導管尖端異位 理想的導管尖端位置應在上腔靜脈的下1/3處，靠近上腔靜脈與右心房的連接處。本組 103例置管患者送管至預定長度后，立即進行超聲探查發(fā)現(xiàn)異位至同側(cè)頸內(nèi)靜脈10例， 1 例 B超顯示頸內(nèi)靜脈無導管影，胸片提示導管異位至腋靜脈。處理對策：異位至頸靜脈10例患者均退出PICC管至體內(nèi)留置 15 cm后，其中6例由助手協(xié)助患者正確擺放體位后送管，3例則由助手雙手疊加于患者置管側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關節(jié)處用力向下向內(nèi)按壓頸內(nèi)靜脈后送管，1例由助手搖高患者床頭成半臥位，雙手疊加用力向下向內(nèi)按壓頸內(nèi)靜脈，操作者邊推生理鹽水邊送管，經(jīng)超聲檢查頸內(nèi)靜脈未發(fā)現(xiàn)導管的強回聲點，胸片提示導管尖端位于上腔靜脈；另1例胸片提示導管鎖骨下反折至腋靜脈，予退出導管在鎖骨下靜脈留置。導管送至預測長度后即用超聲檢查判斷PICC管是否異位至頸靜脈，此時導絲未撤除，導管有導絲支撐能較容易送入[5]，不僅提高了置管成功率，同時減輕了患者反復攝片導致的射線輻射和經(jīng)濟負擔。

3.4送管困難 7例送管困難主要表現(xiàn)為送管阻力過大或無法送入。其原因為：①患者過度緊張造成血管痙攣。②導管誤入分支小血管。③患者體位不當導致血管受壓。④導管與患者的管徑不匹配。

處理對策：①穿刺前做好溝通與評估，穿刺時分散患者注意力，緩解緊張情緒。②選擇匹配的導管，在滿足治療的前提下，盡量選擇細的導管。李全磊等[6]報道，導管管徑越大，其靜脈炎、血栓、送管困難等并發(fā)癥的發(fā)生率越高。③可采取穿刺手臂與軀干成90度，熱敷穿刺點上方或按摩上臂，使用生理鹽水邊推邊送管等方法以減少送管困難的發(fā)生。

3結(jié)論

超聲引導下采用MST在國內(nèi)PICC置管中應越來越廣[7]，為眾多置管困難患者解決了難題，給腫瘤化療患者帶來了一條長期有效的靜脈通路。與傳統(tǒng)的PICC置管相比，MST在穿刺方法上有很大區(qū)別，初學者應加強對超聲探頭把控能力的訓練，做到手眼配合，對穿刺針在屏幕的顯像正確認識，加強心理素質(zhì)的培養(yǎng)，做好穿刺前的評估與溝通，在穿刺中不斷總結(jié)經(jīng)驗，才能減少患者穿刺痛苦，提高置管成功率。

參考文獻：

[1]張媛媛，郭麗娟，張全英.改良塞丁格技術與傳統(tǒng)PICC置管在化療患者中應用比較.護理學報，2010，17（9A）：1-4.

[2]王艷，商雪輝.160例超聲引導下PICC穿刺置管技巧分析[J].結(jié)核病與胸部腫瘤，2014（2）：119-121.

[3]陳青，周曉蓉，劉建紅.超聲引導聯(lián)合微插管鞘技術 PICC置管環(huán)節(jié)控制[J].護士進修雜志，2013，28（11）：1035-1037.

[4]言克莉，李金花，張嘉.超聲引導結(jié)合微插管鞘技術置入 PICC在血小板極度低下患者中的應用[J].護士進修雜志，2011，26（16）：1520-1521.

[5]朱玉萍，徐紅霞，金愛云.超聲引導PICC導管尖端異位的臨床判斷與處理[J].護士進修雜志，2013，48（11）：1021-1022.

[6]李全磊，顏美瓊，陸箴琦，等.不同PICC導管對并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評價[J].中華護理雜志，2013，48（5）：390-395 .

[7]張曉菊.超聲引導下結(jié)合改良塞丁格技術進行上臂PICC置管的應用[J].中華護理雜志，2010，45（6）：554-555.

編輯/孫杰