摘要：收集某貧困地區(qū)一所市級(jí)三甲綜合醫(yī)院2014年60435人次的住院患者的病案資料，對患者在住院期間不同時(shí)段費(fèi)用構(gòu)成及影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探詢各科室患者住院期間各階段發(fā)生費(fèi)用原因，這對于貧困地區(qū)公立醫(yī)院有效控制成本，合理地調(diào)整住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步制訂控制衛(wèi)生費(fèi)用增長的措施提供決策依據(jù)。

關(guān)鍵詞：各階段費(fèi)用；平均住院日；耗材；藥品

Analysis and Evaluation of the Cost Structure and Cost Control Indexes of Public Hospitals in Poor Areas

LIU Ya-yun1，2，CUI Ru-xiang1，2，ZHANG Jin1，2，PAN Yu-hua1，2，HU Shi-rong1，2，DUAN Yu1，2

（1.The First People's Hospital of Zhaotong，Zhaotong 657000，Yunnan，China；2.Zhaotong Health and Family Planning Commission，Zhaotong 657000，Yunnan，China）

Abstract：60435 medical records information of hospitalized patients from a three level first class general hospital in a poverty area in 2014 were collected to analysis constitution of hospital costs of patients and influencing factor during different period of hospitalization. Digging expense cause of patients in different department during different period of hospitalization to provide decision basis for effectively monitor cost， reasonable adjust constitution of hospital costs and formulate control of health costs.

Key words：Cost of different stage；Average hospitalization date；Consumables；Drug substance

國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見國辦發(fā)〔2015〕38號(hào)的精神要求，基本目標(biāo)總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下[1]。基本路徑建立公立醫(yī)院科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度[1]。該院患者住院總費(fèi)用逐年呈15%以上遞增，筆者對市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院患者在住院期間各科室、各階段住院費(fèi)用分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 貧困地區(qū)某市級(jí)醫(yī)院2014年1月～12月出院患者61961人次，由于1033人次病歷首頁填寫不全，實(shí)際有效統(tǒng)計(jì)60435人次的病例，從醫(yī)院病案室信息庫選取的病例作為研究對象。

1.2方法 疾病分類采用國際疾病分類（ICD-10），采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析各項(xiàng)住院費(fèi)用的基本特征及費(fèi)用構(gòu)成，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2014年全年住院患者平均住院費(fèi)用8783.41元，住院期間前3 d平均住院費(fèi)用3536.25元，占全年住院患者平均住院費(fèi)用的40.26%；住院期間前4～7 d平均住院費(fèi)用1801.72元，占全年住院患者平均住院費(fèi)用的20.51%；住院期間8 d至出院平均住院費(fèi)用3445.47元，占全年住院患者平均住院費(fèi)用的39.23%。

2.1全年平均住院費(fèi)用構(gòu)成情況 從表1中可知，平均住院費(fèi)中以藥品費(fèi)所占比例最大，占45.41 %，其次是檢查費(fèi)和床位費(fèi)占22.03%，治療費(fèi)（手術(shù)、麻醉、輸氧、輸血等費(fèi)用）占13.8%，衛(wèi)生耗材費(fèi)占12.94%，護(hù)理費(fèi)僅占5.79%。

2.2住院費(fèi)用與住院各階段費(fèi)用的關(guān)系 從表2中可知，不同階段的住院平均費(fèi)用有顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001），住院期間越長的平均住院費(fèi)用所占全年總費(fèi)用比例就越小，住院前3 d費(fèi)用占總住院費(fèi)的40.26%，4～7 d費(fèi)用最低占20.15%，8 d以后所占39.23%。而其中藥品費(fèi)用的比例以2%～7%、衛(wèi)生耗材費(fèi)以約11%幅度增長，檢查費(fèi)和床位費(fèi)以約20%幅度降低，治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)增幅不大。

2.3各科室住院患者住院費(fèi)構(gòu)成比較 31個(gè)臨床科室患者疾病不同，平均住院費(fèi)也有所不同：最高的是康復(fù)治療科29653.25元、ICU中心26813.69元、普三科（收治是以腫瘤和血管患者）20730.38元、創(chuàng)傷外科19972.62元、骨二科16406.18元和骨一科14946.56元，最低是兒一科2282.58元。藥品費(fèi)顯然在總費(fèi)用中所占比例較高，內(nèi)外科系列的科室所占比例相差5%～10%左右，藥比均在43%以上，特殊科室高達(dá)71.2%，藥比最低是口腔頜面外科28.5%和產(chǎn)科30.2%。而康復(fù)治療科、綜合內(nèi)科、中醫(yī)科、創(chuàng)傷外科、骨一科、骨二科等6個(gè)科室的治療費(fèi)排在藥品費(fèi)之后，突出一點(diǎn)是有7個(gè)科室的衛(wèi)生耗材所占總費(fèi)用比例排在第二位分別是創(chuàng)傷外科占總費(fèi)用比例40.48%、骨二科31.16%、骨一科29.82%、心血管內(nèi)科26.11%、口腔頜面外科23.69%。

2.4各科室平均住院日和住院各階段費(fèi)用的比較 31個(gè)臨床科室中，由于各科收治的病種不同，住院日好和各階段費(fèi)用上差異性較大。最長的是康復(fù)治療科41.6 d和綜合內(nèi)科27.38 d，最短是產(chǎn)科5.21 d和急診科6.7 d，但急診科按照等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審要求及急診科管理指南規(guī)定，急診科收治的患者住院時(shí)間原則上不超過3 d，其他內(nèi)外科平均住院日相差2d左右。平均住院日和各階段住院費(fèi)有顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P<0.05），住院前3 d平均住院費(fèi)在平均住院日14 d以下的占總費(fèi)用的40%以上，平均住院日越短的所占總費(fèi)用的比例越大，如產(chǎn)科達(dá)到88.34%，而平均住院日在14 d以上的占總費(fèi)用的33%以下，平均住院日越長的所占總費(fèi)用的比例越小，如康復(fù)治療科19.10%，骨科（創(chuàng)傷外科）由于病種的特殊性，平均住院日13 d左右，但所占總費(fèi)用比例平均在22.21%；住院前4～7 d平均住院費(fèi)受平均住院日影響不太不明顯；住院8 d至出院平均住院費(fèi)與住院前3 d平均住院費(fèi)相反。

3 討論與建議

3.1合理用藥，降低藥品比例。在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，藥品應(yīng)用是必不可少的。加之近年來新特藥不斷的問世，藥品價(jià)格不斷上漲，全國三級(jí)綜合醫(yī)院的藥品比例平均為37%， 該院全年藥品費(fèi)比例占到整個(gè)住院費(fèi)的45.41%，高出8.41個(gè)百分點(diǎn)。為此我院建立控制藥品比例的有效機(jī)制，①把藥品比例考核納入到績效考核中，不同的科室因其主治的疾病種類不同，藥品使用上也有所不同，參照衛(wèi)生部《2008年版醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》及現(xiàn)階段全國三級(jí)綜合醫(yī)院的藥品比例，綜合確定各科室的藥品比例作為考核獎(jiǎng)懲的依據(jù)。②門診藥品比例的控制同樣納入臨床科室管理。③將抗生素類藥品按醫(yī)生職稱系列分級(jí)授權(quán)限制使用。④定期召開藥事會(huì)，對于合理用藥進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)。減少采購輔助用藥。形成\"以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)\"的良性機(jī)制。

3.2實(shí)行成本控制，減少高值耗材的使用。醫(yī)院在加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)的同時(shí)，新技術(shù)、新項(xiàng)目、新診療不斷創(chuàng)新發(fā)展，這些高新技術(shù)開展應(yīng)用必然需要高精尖的設(shè)備、器械和相應(yīng)的耗材。高新技術(shù)過度使用會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)過快增長[2]。現(xiàn)全國三級(jí)綜合醫(yī)院衛(wèi)生耗材費(fèi)平均為19%，我院占到12.94%，從全院來看還低于6.06個(gè)百分點(diǎn)。但對開展高新技術(shù)多的科室衛(wèi)生耗材費(fèi)比例除了藥品比外占到總住院費(fèi)第二，針對科室之間存在差異性較大的情況，醫(yī)院采取防止各科室注重新技術(shù)開展的同時(shí)過度醫(yī)療，將衛(wèi)生材料使用納入到成本核算管理中，嚴(yán)把審批、采購關(guān)，結(jié)合臨床路徑規(guī)范各病種的治療\"模式\"，減輕高新技術(shù)使用中帶來的負(fù)面影響。

3.3控制過長的平均住院日，有效降低住院費(fèi)用增長。住院日也是可計(jì)算醫(yī)療資源消耗的指標(biāo)，該指標(biāo)與疾病的危重程度和成本密切相關(guān)[3]。云南省《2012版的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審》中規(guī)定平均住院日≤12 d，我院平均住院日10.85 d，低于1.15d，但16個(gè)科室高于0.2～29.6 d，占到全院的51.61%。為體現(xiàn)三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的真正價(jià)值，不浪費(fèi)醫(yī)療資源，醫(yī)院加強(qiáng)住院流程各環(huán)節(jié)的銜接，減少無效、低效住院時(shí)間，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制過長住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)率；加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診的考核力度，由醫(yī)務(wù)處與縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院簽定雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，督促各科室嚴(yán)格執(zhí)行；對住院時(shí)間超過30 d的患者進(jìn)行監(jiān)管督查，并納入到醫(yī)生的績效考核中。

3.4采用DRGS的付費(fèi)原則，提升醫(yī)院服務(wù)品牌。1983年，當(dāng)?shù)?版DRGS產(chǎn)生時(shí)，它已不再是單純的疾病分類方法，而是成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)系統(tǒng)的重要基礎(chǔ)[4]。采用診斷相關(guān)組系統(tǒng)（DRGs）的分組以ICD-10分組、CMI值為導(dǎo)向績效考核，提高醫(yī)療過程的透明度，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度，給每類疾病制定客觀指標(biāo)，制定出有效臨床路徑，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員程序化、標(biāo)準(zhǔn)化地完成對患者的診療計(jì)劃，縮短了診療等待時(shí)間，增加醫(yī)療服務(wù)量，加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部計(jì)劃管理，規(guī)范臨床診療行為，調(diào)整不合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，為打造\"名院、名醫(yī)\"奠定堅(jiān)實(shí)的根基。

4 結(jié)論

為達(dá)到國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)﹝2015﹞38號(hào)）文件要求，破除醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥品比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下的目標(biāo)[1]。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)工作效率、患者負(fù)擔(dān)及資產(chǎn)經(jīng)營方面的情況作定期的分析對比，合理分配和使用醫(yī)療資源，對醫(yī)院的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/金昊天