摘要：目的 探討楊浦區(qū)中心醫(yī)院急診病房患者院內(nèi)肺部真菌感染發(fā)病的易患因素、臨床特征和治療預(yù)防。方法 采用回顧性調(diào)查方法對(duì)2014年1月～2015年12月兩年內(nèi)收住急診病房，經(jīng)微生物檢查證實(shí)有肺部醫(yī)院內(nèi)真菌感染的58例患者進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 在急診病房中，肺部真菌感染發(fā)生率為3.02%。肺部真菌感染多為繼發(fā)性感染，多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病的患者，其中COPD（慢性阻塞性肺疾?。┦亲畛Ｒ?jiàn)的基礎(chǔ)疾病，占79.3%。肺部真菌感染還有以下幾種易患因素：長(zhǎng)時(shí)間的使用抗生素（96.5%）、低蛋白血癥（93.1%）、糖尿?。?6.8%）、使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑（13.7%）等等。肺部的真菌感染與細(xì)菌感染相比，在臨床表現(xiàn)上并無(wú)差異，確診需結(jié)合痰微生物檢查。真菌感染的主要病原菌是白色念珠菌（65.5%）。氟康唑治療的有效率94.2%。結(jié)論 真菌是院內(nèi)呼吸系統(tǒng)繼發(fā)感染主要病原菌。白色念珠菌是真菌感染的主要致病菌。氟康唑是治療真菌感染有效的藥物。如果能配合營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，能有效提高疾病的治愈好轉(zhuǎn)率。

關(guān)鍵詞：肺；白色念珠菌；急診病房

真菌屬于條件致病菌，在通常情況下并不致病。只有在人的免疫功能低下或器官出現(xiàn)菌群失調(diào)時(shí)才會(huì)成為致病菌。近年來(lái)，由于醫(yī)療水平的提高，慢性病生存時(shí)間延長(zhǎng)；抗生素的升級(jí)并廣泛使用；腫瘤患者帶瘤長(zhǎng)期生存；植入性導(dǎo)管越來(lái)越廣泛的使用；器官移植量增多，免疫抑制劑的應(yīng)用隨之增多，系統(tǒng)性真菌感染的發(fā)病率逐年增加。在系統(tǒng)性真菌感染的中，呼吸系統(tǒng)真菌感染最多見(jiàn)。真菌感染多發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的患者，其中以呼吸系統(tǒng)疾病為多見(jiàn)[1]。本次采取回顧性調(diào)查的方法，對(duì)2014年1月～2015年12月急診病房的58例肺部真菌感染病例進(jìn)行了臨床分析。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～2015年12月楊浦區(qū)中心醫(yī)院急診病房患者在住院期間發(fā)生肺部真菌感染58例，有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的46例。其中男36例，女22例，年齡37～96歲均齡75歲。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 院內(nèi)肺部真菌感染以2008年中華內(nèi)科雜志編輯發(fā)布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）》作為依據(jù)。

1.2.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失，影像學(xué)顯示肺部陰影吸收。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯減輕，影像學(xué)顯示肺部陰影好轉(zhuǎn)但未完全吸收。無(wú)變化：臨床癥狀和肺部陰影均無(wú)改變。惡化：臨床癥狀加重，影像學(xué)顯示肺部陰影增多。

1.2.3研究方法 本組資料采用回顧性分析方法，對(duì)病史、疾病的易患因素、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)和分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)，有關(guān)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并計(jì)算百分比及統(tǒng)計(jì)列表等。

2結(jié)果

2014年1月～2015年12月急診病房住院患者1920例，其中58例發(fā)生了肺部真菌感染，真菌感染率為3.02%。58例均由痰微生物檢查確診。死亡5例，病死率8.6%。

2.1真菌感染的基礎(chǔ)疾病 真菌感染多發(fā)生在呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，COPD（慢性阻塞性肺疾病）46例，占79.3%，最為多見(jiàn)。 2.2真菌感染的易患因素 使用抗生素超過(guò)2周者56例（占96.5%），低蛋白血癥者54例（占93.1%），使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑超過(guò)兩周者8例（占13.7%），其中54例合并2種或2種以上易患因素。

2.3感染的真菌類型 真菌感染的主要病原菌是念珠菌屬，其中白色念珠菌38例（65.5%），光滑念珠菌12例（20.7%），曲霉菌屬6例（10.3%），其他2例（3.5%）。

2.4臨床特征 均可有不同程度的咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，有咳嗽、咳痰56例（96.5%），口腔內(nèi)頰粘膜、舌表面可見(jiàn)白色斑點(diǎn)21例（36.2%），在X線胸片或胸部CT上的表現(xiàn)也無(wú)特異性，與普通細(xì)菌性肺炎類似。

2.5真菌感染的治療和預(yù)后 所有患者全部接受抗真菌治療，50例用氟康唑靜脈滴注或口服，6例用伊曲康唑口服。53例患者痊愈或好轉(zhuǎn)，5例死亡。

3討論

急診病房的真菌感染大多發(fā)生在原有的呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，其中以COPD（慢性阻塞性肺部）最為多見(jiàn)，占79.3%。長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、低蛋白血癥、糖尿病是重要的易患因素。

急診病房患者多為老年人，這些患者年齡大，呼吸系統(tǒng)防御功能差、腦血管意外后肢體功能喪失長(zhǎng)期臥床、或不能進(jìn)食需長(zhǎng)期鼻飼、低蛋白血癥、慢性腎功能不全、慢性肝病，肝硬化，晚期腫瘤惡液質(zhì)免疫功能低下等多種疾病。大多數(shù)患者多次住院，在反復(fù)住院過(guò)程中，就可能存在機(jī)械通氣、靠呼吸機(jī)長(zhǎng)期維持，使用抗生素超過(guò)兩周、糖皮質(zhì)激素使用等因素，本組資料中合并2種或2種以上可能易患因素的患者就有54例，占93.1%。

本組研究發(fā)現(xiàn)急診病房真菌感染病人中培養(yǎng)出的真菌，最多的是念珠菌屬，其中白色念珠菌占65.5%，光滑念珠菌占20.7%，另外還發(fā)現(xiàn)曲菌6例，占10.3%，與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)報(bào)道相似[2]。肺部真菌感染在臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)上并無(wú)特異性，真菌感染且多數(shù)為繼發(fā)感染，常與肺部原發(fā)病感染很難區(qū)分，早期診斷比較困難。在臨床上，治療原發(fā)病的過(guò)程中，如果出現(xiàn)肺部癥狀、體征加重；體溫一度下降后復(fù)又上升；白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞在治療的過(guò)程中增加；胸片或胸部CT提示有新的、無(wú)法解釋的肺部病灶等等；在抗感染過(guò)程中出現(xiàn)的用細(xì)菌感染不能解釋的癥狀或體征，均應(yīng)高度懷疑真菌感染的可能，及時(shí)地送檢痰液做培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的關(guān)鍵，同一真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性結(jié)合臨床即可做出院內(nèi)肺部真菌感染的診斷[3]。

抗真菌感染可選擇的藥物不多，主要有三唑類，如：氟康唑、伊曲康唑；多烯類，如：兩性霉素B、制霉菌素等。本組資料中的真菌感染的主要病原菌是念珠菌屬。對(duì)于52例患者我們選擇了抗真菌活性強(qiáng)、毒性低的氟康唑，先靜滴后口服維持，痊愈或好轉(zhuǎn)48例，有效率為94.2%。6例曲霉菌感染患者用伊曲康唑口服，有效率66.7%。在治療過(guò)程中我們體會(huì)，由于真菌是條件致病菌，一般真菌感染又多發(fā)生于高齡、營(yíng)養(yǎng)條件差、免疫力低下的患者，所以在選擇恰當(dāng)?shù)目拐婢幬锏耐瑫r(shí)一定加強(qiáng)支持治療，糾正低蛋白血癥，嚴(yán)格控制血糖，提高機(jī)體免疫功能等綜合治療，才能提高肺部真菌感染的治愈好轉(zhuǎn)率。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊繼紅.呼吸內(nèi)科病房院內(nèi)肺部真菌感染的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南， 2012，10（36）：156-157.

[2]賴強(qiáng).呼吸內(nèi)科病房院內(nèi)肺部真菌感染的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究， 2013，11（29）：45-46.

[3]陳倩，姜浩.呼吸內(nèi)科病房院內(nèi)肺部真菌感染的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，12（35）：23-25.

編輯/丁一