摘要：臨床檢驗科的職能就是準(zhǔn)確迅速、及時地為臨床一線醫(yī)生提供有價值的檢驗信息。因此，異常檢驗結(jié)果的及時處理及“危急值”報告制度的建立就顯得尤為重要。隨著醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（joint commission international，JCI）認(rèn)證和美國臨床病理協(xié)會（ CAP）認(rèn)可以及推廣，衛(wèi)生部深入開展的醫(yī)療質(zhì)量管理年活動和《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的實施， 均要求建立檢驗科危急值報告制度[1-2]，并實行有效的管理?，F(xiàn)將我科按照PDCA循環(huán)管理辦法進(jìn)行危急值的建立及應(yīng)用綜述如下。

關(guān)鍵詞：危急值；報告制度；醫(yī)學(xué)決定水平；PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)又稱為“戴明環(huán)”，是20世紀(jì)20年代由休哈特博士（美國貝爾實驗室）首先開發(fā)，后經(jīng)戴明博士（美國統(tǒng)計學(xué)家）廣泛推廣的一種科學(xué)的管理模式[3]。ISO（國際標(biāo)準(zhǔn)化組織）充分肯定了PDCA循環(huán)模式。此模式以其時效性、科學(xué)性、高效性而在全球得到大力推廣[4]。它是一個具有循環(huán)特色的程序，一個全面質(zhì)量管理都應(yīng)該遵循的科學(xué)程序，一個各級質(zhì)量管理都有的PDCA循環(huán)，他們互為循環(huán)，環(huán)環(huán)相扣，大環(huán)套小環(huán)，相互制約、相互補充的有機整體；一般來說，在PDCA循環(huán)中，下一級循環(huán)是上一級循環(huán)的具體化和落實，上一級循環(huán)是下一級循環(huán)的憑據(jù)；A是一個在PDCA循環(huán)中的關(guān)鍵。因為處理階段就是解決存在問題，總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)的階段。該階段的重點又在于修訂標(biāo)準(zhǔn)，包括技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度。

1 危急值報告的確定[Plan（計劃）階段]

1.1危急值項目的確定 檢驗危急值報告制度作為醫(yī)療質(zhì)量的核心制度已得到廣泛應(yīng)用和重視，目前已經(jīng)納入衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審的重要指標(biāo)[5-6]。關(guān)于“建立臨床實驗室危急值的報告制度（2007-2010年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布）”的患者安全目標(biāo)中，再次明確指出：“危急值項目應(yīng)該至少含有血糖、血氣、血鈣、血鉀、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間（APTY）、凝血酶原時間（PT）等”[7]。除了必須包含上述項目外，可根據(jù)本院實際情況決定其他項目。所以，我們根據(jù)臨床科室的要求制定了本院的危急值項目，并逐年完善、更新。

1.2危急值的確定 醫(yī)學(xué)決定水平（Medicine decide level，MDL）指在診斷及治療工作時，對疾病診斷或治療起關(guān)鍵作用的某一被測成分的濃度。在臨床工作中，常用作確定或排除某種疾病。在疾病診斷中，通過觀察測定值與這些限值的高低，可起確認(rèn)或排除的作用，或?qū)︻A(yù)后作出估計，或?qū)δ承┘膊∵M(jìn)行分級或分類，以提示醫(yī)師應(yīng)采取哪一種處理方式，如決定采取某種治療措施或進(jìn)一步進(jìn)行某一方面的檢查，等等。

危急值（critical values）通常是指高度異常的檢驗結(jié)果，這揭示患者此時可能具有生命危險。根據(jù)這些檢驗信息和數(shù)據(jù)，如果臨床醫(yī)生能及時處理，迅速給予患者有效的治療，就有可能挽救患者的生命，否則就有可能危及患者的生命。所以警告值（alert value）或緊急值（panic value）也是危急值的一種稱呼[8]。

當(dāng)危急值出現(xiàn)時，如能及時將信息反饋給臨床，會給臨床醫(yī)生的診斷治療提供極大幫助。為此，檢驗科要求臨床醫(yī)師必須在30分鐘內(nèi)將危急值處理情況反饋檢驗科。

2 檢驗科危急值報告流程[Do（實施）階段，即實施計劃與措施階段]

我科危急值報告流程基于實驗室信息系統(tǒng)（1aboratory information system，LIS）的危急值自動判別[9]、報告、臨床處理回報監(jiān)視程序，及手機短信平臺的報告及追蹤功能。我科對危急值項目進(jìn)行了LIS系統(tǒng)自動判斷（黃色提示符），在審核報告時如果該結(jié)果確定為危急值，我們將進(jìn)行危機確認(rèn)，審核后LIS系統(tǒng)將自動強制提醒臨床醫(yī)師，引起工作人員的警覺，極大程度上避免了由于人為因素造成相關(guān)信息疏忽情況的發(fā)生，從而為對患者進(jìn)行及時有效的治療以贏得更充分的時間[10]。危急值的識別應(yīng)以LIS系統(tǒng)識別為主，人工識別為輔。危急值報告制度其流程應(yīng)至少包括危急值的識別確認(rèn)、審核報告、追蹤及臨床督查與持續(xù)改進(jìn)等內(nèi)容[11]。

2.1危急值的識別確認(rèn) 檢驗樣本的分析前階段并不都能由檢驗科所控制，分析中、后階段例如儀器設(shè)備、試劑及操作人員等各種干擾因素較多，故有時出現(xiàn)的危急值，并不是患者的實際檢驗結(jié)果。危急值的報告應(yīng)在確認(rèn)工作正常，室內(nèi)質(zhì)控在控，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后確認(rèn)[12-13]。

2.2危急值的報告追蹤 危急值審核后，LIS系統(tǒng)自動將危急值傳入HIS系統(tǒng)，HIS系統(tǒng)中危急值預(yù)警標(biāo)識開始閃爍，提示臨床醫(yī)師必須及時處理以確?；颊甙踩煌瑫r手機短信平臺發(fā)送短信提示開單醫(yī)師其診治的患者出現(xiàn)危急值必須及時處理。如果在規(guī)定時間內(nèi)（30 min），臨床醫(yī)師不通過HIS系統(tǒng)將危急值處理情況回報檢驗科，短信平臺于規(guī)定時間內(nèi)（31 min）會自動發(fā)送到臨床科主任及檢驗單審核者手機上。臨床科主任及檢驗單審核者會通過短信提示的手機銜接號碼繼續(xù)追蹤；于規(guī)定時間內(nèi)（41～51 min）仍未處理及回報，短信會自動發(fā)送到醫(yī)務(wù)科主任、主管院長手機上進(jìn)行再督導(dǎo)，保證患者安全，見圖1。

圖1 危急值的報告追蹤圖

3 檢驗科危急值處理回報的督導(dǎo)、檢查[Check（檢查）階段]

JCI評審標(biāo)準(zhǔn)其核心目標(biāo)是強調(diào)患者安全，目的是促進(jìn)患者安全得到切實的改進(jìn)[2]。臨床是否及時處理及回報直接到患者的安全問題。我們僅電話報告危急值，并在《 檢驗科危急值報告記錄表》上詳細(xì)記錄并復(fù)核是不夠的，我們不能了解臨床是否及時處理。為此，在危急值報告制度中規(guī)定，檢驗科必須定期（每月）到臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)、檢查。

抽查病歷中危急值處理時間、回報時間及病歷記載等內(nèi)容，確保危急值制度的有效執(zhí)行，充分保障患者安全[14]。

4 危急值報告制度的持續(xù)改進(jìn)[Action（措施）]

醫(yī)療質(zhì)量萬里行、百姓放心醫(yī)院、患者安全目標(biāo)及各種認(rèn)證均強調(diào)了危急值報告制度的重要性[15]，如何完善及貫徹執(zhí)行危急值報告制度也是保證患者安全的重要內(nèi)容。經(jīng)過每月的督導(dǎo)、檢查，找出危急值報告制度中影響患者安全的諸多因素，確定主因、制定對策，然后逐一分析、解決，持續(xù)改進(jìn)切實保證患者安全。最終，我院確定和完善了危急值報告制度，并要求醫(yī)院檢驗科及相關(guān)科室的績效考核必須將危急值報告制度的具體落實情況納入。對報告危急值情況后及時登記并記錄詳實，采取對癥護(hù)理和治療者應(yīng)給予表揚及獎勵。對報告危急值情況后未及時登記和處理者應(yīng)給予批評以及懲罰。

危急值通常指的是檢驗結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個檢驗結(jié)果時，患者可能 已處于生命危險邊緣，臨床醫(yī)師如不及時處理，就有可能給患者帶來生命安全危險，故危急值也稱為警告值或緊急值。臨床醫(yī)師和實驗室共同制定危急值項目范圍和水平。制定危急值時必須結(jié)合其臨床實驗室的檢測系統(tǒng)和檢測能力，同時考慮搶救需求和服務(wù)對象。在臨床檢驗中，為有效防范和減少醫(yī)療事故出現(xiàn)數(shù)量，提高醫(yī)療效率，大大縮短危急值報告的使用時間，保證危急值報告制度的貫徹執(zhí)行和建立，實驗室必須有嚴(yán)格的質(zhì)量控制程序和分析前質(zhì)量保證措施以保證檢驗質(zhì)量[16]。研究表明，通過建立臨床危急值報告制度加強了臨床科室與檢驗科室的溝通，增強了檢驗科所有工作人員的責(zé)任心[17]，使患者能夠盡快的解除危機，挽救患者的生命。隨著危急值報告制度的執(zhí)行及持續(xù)改進(jìn)，危急值報告制度會更加完善！

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編輯/翟辰萬