隨著血液凈化的廣泛開展及透析模式的進(jìn)步，尿毒癥患者的生存時間逐漸延長，然而腎性骨病已逐漸成為影響透析患者生存質(zhì)量和生存時間的重要并發(fā)癥之一。雖然活性維生素D及磷結(jié)合劑已廣泛使用，但并未能減輕或預(yù)防其發(fā)生。傳統(tǒng)透析清除的主要是血液中的水溶性小分子，如尿素和肌酐等，其效果受到限制。高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFHD）通過高通量生物相容性膜透析器，清除方式主要為彌散、對流和吸附三者結(jié)合，相比于常規(guī)透析，大大增高了中、大分子毒素的清除率。本研究采用了高通量血液透析治療腎性骨病，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將應(yīng)用和護(hù)理體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月～12月我院血液凈化中心長期透析的腎性骨病患者45例。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎炎4例，多囊腎1例，間質(zhì)性腎炎1例。45例患者隨機(jī)分為治療組23例，對照組22例。其中治療組男性12例，女11例，年齡（41.6±12.6）歲，透析時間（38±4.6）月，有18例皮膚瘙癢，11例骨痛和肌無力；對照組男10例，女l2例，年齡（40.8±l2.4）歲，透析時間（37±6.5）月，有16例皮膚瘙癢，9例骨痛和肌無力。兩組性別、年齡、透析時間=等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 治療組采用高通量透析器（HF18聚砜膜透析器，威海威高），對照組采用低通透析器（HF14聚砜膜透析器，威海威高）。兩組患者均透析3次/w，4 h/次，治療時血流量為250～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min，均用低分子量肝素鈉抗凝，療程3個月。采用費(fèi)森尤斯4008B型透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，鈣離子濃度為1.75 mmol/L。

1.3效果評價 兩組患者均于基線時及治療后1個月、3個月靜脈空腹抽血，采用酶免法檢測甲狀旁腺激素（iPTH），化學(xué)法測定血鈣、血磷。每隔2 w檢測血鈣、血磷、iPTH。統(tǒng)計分析患者血鈣、血磷、iPTH達(dá)標(biāo)率。同時觀察記錄患者治療前后皮膚瘙癢及骨痛和肌無力癥狀改善情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后及兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺激素比較 治療組治療后血磷、iPTH明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），血鈣雖有上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組各項指標(biāo)治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組血磷、甲狀旁腺激素與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2臨床癥狀 治療組治療后皮膚瘙癢緩解16例，有效率為69.57%，對照組有效6例，有效率為27.27%；治療組骨痛和肌無力緩解14例，有效率為60.87%，對照組5例，有效率為22.73%，臨床癥狀緩解率治療組優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 護(hù)理

3.1心理護(hù)理 經(jīng)常血液透析的患者因沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和病痛所致的身體和心理上的不適，常有恐懼、焦慮、煩躁等心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解患者的基本情況，向患者以及家屬做好思想工作，消除不良心理，以便于配合醫(yī)護(hù)人員治療。本組患者治療前均有不同程度的心理問題，經(jīng)反復(fù)解釋后均能積極主動配合治療。

3.2透析中護(hù)理 剛開始透析時，體外循環(huán)的血容量較多，容易出現(xiàn)血壓不同程度下降，血流量從100 ml/min開始，10 min內(nèi)可提高到200～300 ml/min，應(yīng)時常觀察血壓、脈搏等生命體征并記錄，有條件的患者建議使用監(jiān)護(hù)儀。如若中途血壓下降明顯，可減慢血流量、減少超濾、患者取頭低腳高位，迅速補(bǔ)充血容量，必要時應(yīng)用升壓藥。治療30～60 min出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀時，提示吸附劑生物相容性差，應(yīng)予抗過敏及吸氧等處理。透析過程中應(yīng)細(xì)心觀察并詢問患者有無不適。治療結(jié)束拔針后應(yīng)加強(qiáng)穿刺部位壓迫止血，防止出血。

3.3凝血情況觀察 應(yīng)嚴(yán)格觀察透析器顏色變化、靜脈壓和跨膜壓（TMP）是否持續(xù)升高，以及靜脈壺的液面高低，濾網(wǎng)是否有凝塊阻塞現(xiàn)象，如有要及時更換并追加肝素用量。

4 討論

鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是維持性血液透析患者的重要并發(fā)癥之一。大量的證據(jù)表明：高磷血癥、增高的鈣磷乘積和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可以導(dǎo)致患者心血管鈣化，繼而導(dǎo)致心血管事件增加，并與患者的死亡率增加密切相關(guān)。相關(guān)meta分析[1]顯示，患者血磷水平每增加1mg/dl，其全因死亡風(fēng)險相應(yīng)增加18%，心血管事件死亡風(fēng)險增加10%。因此，改善患者的礦物質(zhì)代謝非常重要。除藥物以外，近年來不斷有報道通過改變透析方式、透析條件來改善鈣磷代謝及調(diào)節(jié)PTH[2]。

高通量血液透析是用高通量血液透析器在容量控制的普通血液透析儀上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一項新技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)主要集中體現(xiàn)在高通量膜的生物相容性和通過增加透析膜孔徑而增加對中分子物質(zhì)的清除，從而可以減少透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。高通量血液透析對尿毒癥患者鈣磷代謝的影響存在爭議。本研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者血磷及甲狀旁腺激素（iPTH）下降程度治療組明顯多余對照組，同時皮膚瘙癢、骨痛及肌無力癥狀緩解病例治療組多于對照組。

綜上所述，本研究證實(shí)高通量透析對患者血磷及iPTH清除較明顯，且患者臨床癥狀緩解明顯，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Palmer SC，Hayen A，Macaskill P，et al.Scrum levels of phosphorus，parathyroid Hommone，and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals With chronic kidney disease：asystematic review and meta-analysis[J].JAMA，2011，305（11）：1119-1127.

[2] SCHNEIDER A，DRECHSLER C，KRANE V，et a1.The effect of high-flux hemodialysis on hemoglobin concentrations in patients with CKD：results of the MIN0XIS studyl[J].Clinical Journal of the American Society of NephrologY，2012，7（1）：52-59.

編輯/張燕