摘要：目的 通過查找、發(fā)現(xiàn)病歷書寫一系列的問題的進(jìn)行干預(yù)，全面改進(jìn)我院病歷質(zhì)量，提高醫(yī)生病歷書寫水平，并推廣相應(yīng)成功經(jīng)驗。方法 運用PDCA管理基本理論，制定流程圖等管理工具，對病歷質(zhì)量存在的問題、影響因素、干預(yù)措施及效果評估等進(jìn)行全方位分析，將病歷質(zhì)量做統(tǒng)計圖分析。結(jié)果 實施干預(yù)措施后我院病歷質(zhì)量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高。結(jié)論 PDCA循環(huán)的應(yīng)用對病歷質(zhì)量的提高有明顯的推動作用，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病歷；書寫質(zhì)量；效果研究

病歷書寫質(zhì)量是反映醫(yī)師治療思路，是醫(yī)師醫(yī)療水平的書面體現(xiàn)，是有法律依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣反映整個醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，具有相當(dāng)重要的意義。目前因住院醫(yī)師多為大學(xué)應(yīng)屆本科畢業(yè)生或研究生臨床經(jīng)驗不足，導(dǎo)致病歷質(zhì)量偏低。

1收集資料

1.1 F階段--查找、發(fā)現(xiàn)問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個月運行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。

1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫(yī)師、病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員做病案質(zhì)量分析。

1.3 C階段--明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識和信息。

2現(xiàn)行病歷書寫工作流程

2.1住院醫(yī)師采集病史

2.1.1患者入院后由住院醫(yī)師核對患者基本信息，詳細(xì)詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。

2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業(yè)、住址、患者及家屬聯(lián)系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。

2.2歸納、整理思路，住院醫(yī)師開始書寫病歷。

2.2.1根據(jù)采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進(jìn)一步檢查。

2.2.2外院的檢查、檢驗時間、是否為1個月內(nèi)，如超過時間或病情發(fā)展快的需重新檢查。

2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當(dāng)，是否滿足要求。

3上級醫(yī)師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路

3.1上級醫(yī)生對住院醫(yī)師的病史采集提出補充完善病史，爭取獲得更多有價值的線索，以簡化診療程序，減少病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并能更早確診及治療。

3.2對住院醫(yī)師的診療思路進(jìn)行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯誤。通過調(diào)查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：

3.2.1患者周轉(zhuǎn)快（主要為復(fù)查患者較多導(dǎo)致），電子病歷系統(tǒng)不完善，手術(shù)醫(yī)師：開晨會、學(xué)習(xí)傳達(dá)文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據(jù)太多，流程太多，太繁瑣，優(yōu)化流程；

3.2.2住院醫(yī)師太少，經(jīng)管患者數(shù)太多，醫(yī)師管的具體事務(wù)太多，如新農(nóng)合、醫(yī)保都要醫(yī)師開好落實（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫(yī)師副主任醫(yī)師都做住院醫(yī)師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細(xì)。

3.2.3上級醫(yī)師對病歷中存在的沒及時指出。上下級醫(yī)師配合默契度不夠。上下級醫(yī)師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統(tǒng)一思想。

3.2.4患者主訴表達(dá)不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報告單，部分醫(yī)師聽不懂患者當(dāng)?shù)胤窖裕赡苷`解等。

3.2.5設(shè)備 打印機及醫(yī)用電腦故障、電子病歷信息系統(tǒng)不好使用及故障等。

3.2.6環(huán)節(jié) 住院醫(yī)師寫好后需待上級醫(yī)生審核，上級醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。

3.2.7方法：監(jiān)管不力、無相關(guān)管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等。

3.2.8年輕住院醫(yī)師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..

4 U階段--問題的根本原因分析

找出導(dǎo)致問題的根本原因是電子病歷系統(tǒng)不完善，住院醫(yī)師太少，經(jīng)管病人數(shù)太多，住院醫(yī)師寫好后需待上級醫(yī)生審核，上級醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監(jiān)管不力、無相關(guān)管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等各種原因進(jìn)行分析。

5 S階段--選擇流程改進(jìn)的方案

通過頭腦風(fēng)暴法，擬定并選擇改進(jìn)方案：①科室全體醫(yī)師開協(xié)調(diào)會；②醫(yī)務(wù)科出臺《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎懲相關(guān)規(guī)定》；③科室制定書寫時間規(guī)定及上級醫(yī)師審核時間規(guī)定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫(yī)師應(yīng)多掌握當(dāng)?shù)胤窖?，?zhǔn)確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機制；⑥各級醫(yī)師加強技能培訓(xùn)；⑦醫(yī)務(wù)科加強監(jiān)管力度；⑧醫(yī)院加大引進(jìn)醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)化人員配置。

6運用PDCA管理基本理論

PDCA（是英語單詞Plan計劃、Do執(zhí)行、Check檢查和Action處理的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行科學(xué)程序）管理方法的特點進(jìn)行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質(zhì)量不斷提高應(yīng)用中的意義[1]。

P階段--計劃階段：F發(fā)現(xiàn)問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計劃階段；C、3月份確定流程，調(diào)研現(xiàn)狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進(jìn)計劃D實施改進(jìn)方案C檢驗效果A流程標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)改進(jìn)）

D階段--實施階段：①召集全體醫(yī)師召開協(xié)調(diào)會，加強上下級醫(yī)師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫(yī)務(wù)科出臺《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎懲相關(guān)規(guī)定》，抽出固定時間學(xué)習(xí)《病歷書寫管理規(guī)定》；③規(guī)定：上下級醫(yī)師有意見分歧時無條件遵守上級醫(yī)師意見；④績效考評內(nèi)容加入病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行考評。

C階段--檢查階段：①前期醫(yī)務(wù)科派專人不定時到科室或病案室抽查；②后期醫(yī)務(wù)科可根據(jù)科室病歷書寫質(zhì)量評定扣除績效工資，評分高的可適當(dāng)激勵，見圖2。

A階段--處理階段：①經(jīng)過PDCA循環(huán)，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質(zhì)量，提高了工作效率；②在整個改進(jìn)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)上下級醫(yī)師之間的協(xié)調(diào)配合仍需加強；③人員不足和熟練醫(yī)師不足存在于整個流程的始終。

7結(jié)論

醫(yī)院日常管理中，運行病歷的監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措[2]，實施干預(yù)措施后我院病歷質(zhì)量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環(huán)的應(yīng)用對病歷質(zhì)量的提高有明顯的推動作用，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。

參考文獻(xiàn)：

[1]余力，余敏.PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實踐效果研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014（32）：73.

[2]曹天理，李萍，蘇治瑋，等.PDCA循環(huán)理論在運行病歷質(zhì)量管理中應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（研究專輯1）：180.

編輯/孫杰