摘要：目的 探討腹腔鏡治療包裹性闌尾炎的手術(shù)技巧、安全性及可行性。方法 選取2014年2月～2016年6月45例包裹性闌尾炎的患者，根據(jù)術(shù)中情況采取三孔法、四孔法實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)。結(jié)果 45例患者均實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后2～7 d出院。術(shù)后無(wú)切口感染、無(wú)腹腔殘余感染、無(wú)出血、無(wú)腸瘺、無(wú)粘連性腸梗阻。結(jié)論 腹腔鏡下實(shí)施包裹性闌尾炎手術(shù)，視野清晰，損傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短安全、可行。

關(guān)鍵詞：包裹性闌尾炎；腹腔鏡；闌尾切除術(shù)

包裹性闌尾炎是闌尾急性或慢性炎癥基礎(chǔ)上，炎性滲出刺激引起闌尾、闌尾系膜及回盲部被大網(wǎng)膜包裹粘連，形成闌尾區(qū)域包塊[1]。病程多超過(guò)72 h，部分患者伴有闌尾膿腫形成。由于局部粘連嚴(yán)重，解剖層次不清，組織炎癥水腫易破潰、出血，是早期腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，腹腔鏡治療包裹性闌尾炎成為可能。我院于2014年2月～2016年6月對(duì)45例包裹性闌尾炎患者實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者男性20例，女性25例。年齡22～65歲，平均44.6歲，病程72 h～42 d，病程大于72 h，小于10 d的有26例，10 d以上的19例。

1.2手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉，頭低足高軀體左側(cè)斜位。根據(jù)術(shù)中探查情況采取三孔法或是四孔法，臍部放置10 mm戳卡，氣腹壓力維持在10～12 mmHg，置入腹腔鏡，直視下于左下腹部相當(dāng)于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處及中下腹恥骨聯(lián)合上3cm處分別置入10 mm、5 mm戳卡，如術(shù)中需要，于右中腹部臍水平腹直肌外側(cè)緣再置入一5 mm戳卡，置入操作鉗探查腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下腹順序探查，排除其他病灶。尤其是女性患者，需仔細(xì)探查盆腔各附件，除外婦科疾病?；颊吒骨挥袧B出夜、膿液的可先吸除，然后用分離鉗或吸引器分離包裹的大網(wǎng)膜。炎癥水腫明顯的用吸引器邊吸引邊剝離，保證手術(shù)視野清晰。顯露回盲部分離闌尾周圍粘連的回腸、盲腸及闌尾系膜，分離過(guò)程中，可使用分離鉗、電鉤、超聲刀、吸引器等設(shè)施。充分顯露闌尾后根據(jù)闌尾情況采取順行或是逆行切除。根據(jù)術(shù)中情況對(duì)部分患者于右髂窩或是盆腔放置腹腔引流管，腹腔內(nèi)放置透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后腸粘連。

2結(jié)果

本組45名患者全部完成腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間45～130 min，平均55 min。住院時(shí)間3～6 d，平均4.5 d，術(shù)后無(wú)切口感染、無(wú)腹腔殘余感染、無(wú)出血、無(wú)腸瘺、無(wú)粘連性腸梗阻。隨訪3～6個(gè)月，患者無(wú)不適主訴。

3討論

在臨床工作中，常遇到因各種原因延誤就診導(dǎo)致闌尾炎癥包裹的患者。這些患者幾乎都失去了闌尾炎最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，往往采用禁食、抗炎、補(bǔ)液等手段保守治療。即便迫不得已手術(shù)也是采用剖腹探查切口，術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)切口感染、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻甚至腹壁切口疝等并發(fā)癥。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷提高和經(jīng)驗(yàn)積累，包裹性闌尾炎不再是腹腔鏡手術(shù)禁忌，并取得了滿意效果。

3.1包裹性闌尾炎病程多超過(guò)72 h，病程在7 d之內(nèi)的闌尾及其周圍組織以炎癥、水腫、滲出為主要表現(xiàn)，大網(wǎng)膜包裹回盲部相對(duì)疏松，大網(wǎng)膜與回盲部因水腫粘連不是特別緊密，有一定的間隙，剝離大網(wǎng)膜相對(duì)容易，通常用吸引器邊吸引滲出液邊剝離就能顯露回盲部。1 w以上包裹性闌尾炎，闌尾及其系膜及周圍組織處于炎癥水腫吸收期，回盲部組織粘連較前緊密，被大網(wǎng)膜包裹成團(tuán)狀，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)我們先從包裹大網(wǎng)膜近端向遠(yuǎn)端分離，粘連緊密時(shí)，于近端用電鉤或超聲刀橫斷包裹回盲部的大網(wǎng)膜，將遠(yuǎn)端殘余的大網(wǎng)膜自回盲部剔除，顯露回盲部，于回盲部分離粘連組織尋找闌尾，闌尾位置大概分為以下幾個(gè)類型。

3.2本組患者中，內(nèi)位闌尾尖端向上的有26例，占本組患者57.7%，此類型也是粘連包裹最重的。由于闌尾系膜水腫增厚，加之闌尾系膜較短將闌尾拉向小腸系膜并與之粘連，同時(shí)腫大的闌尾表面化膿、水腫，滲出液的粘附作用將回腸或盲腸牽向闌尾表面，包裹呈團(tuán)狀，部分患者形成闌尾膿腫。本類型中有8例合并闌尾膿腫，占30.7%。顯露回盲部后，用吸引器分離覆蓋在闌尾表面的回腸或盲腸，從闌尾根部向尖端分離，有膿液的先吸除再分離，看不清時(shí)局部可沖洗，采用撥、推、挑、擠、劃等手法，找到可分離間隙，分離過(guò)程中注意力度，手法要輕柔，避免造成水腫、質(zhì)脆的回腸、盲腸穿孔。經(jīng)過(guò)上述分離顯示闌尾，闌尾及闌尾系膜與小腸系膜粘連緊密，常規(guī)處理系膜法切除闌尾易造成術(shù)中出血，我們的經(jīng)驗(yàn)是逆行切除闌尾。于闌尾根部系膜無(wú)血管區(qū)電鉤電燒穿過(guò)闌尾系膜，據(jù)闌尾根部0.5 cm Hem-o-lok夾閉闌尾，橫斷。提起闌尾根部，超聲刀緊貼闌尾系膜側(cè)切除闌尾。

3.3外位闌尾炎有16例，占本組患者35.5%。該類型闌尾炎常形成闌尾及其系膜、右側(cè)腹壁、大網(wǎng)膜粘連包裹，臨床表現(xiàn)右下腹及右側(cè)腹部疼痛。游離包裹大網(wǎng)膜后，部分患者常需剝離右側(cè)側(cè)腹膜來(lái)顯露闌尾，因此常采用四孔來(lái)完成操作。即在三孔法基礎(chǔ)上，于右中腹臍水平腹直肌外側(cè)緣置入5 mm戳卡，助手置入無(wú)齒鉗將回盲部牽向左側(cè)，術(shù)中游離右側(cè)結(jié)腸旁溝，顯露闌尾及回盲部，此時(shí)已解除闌尾與右側(cè)腹壁粘連，用吸引器沿著闌尾、盲腸粘連的間隙鈍性分離致闌尾完全游離，然后提起闌尾，按常規(guī)處理法切除闌尾。

3.4后位闌尾炎在本組中有3例，占6.6%。該類型闌尾炎手術(shù)難度加大，均采用四孔法操作。手術(shù)中助手將回盲部牽向患者左上方，術(shù)者游離右側(cè)側(cè)腹膜及回盲部系膜，游離過(guò)程中要注意保護(hù)右側(cè)輸尿管以及髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等重要血管。充分游離回盲部后根據(jù)闌尾粘連情況采取順行或逆行切除闌尾，由于該類型闌尾炎分離粘連較廣泛，創(chuàng)面較大，常規(guī)于右髂窩放置腹腔引流管，術(shù)后待引流液減少或消失后拔除。

3.5壞疽性闌尾炎是形成闌尾包裹的主要原因，術(shù)中分離闌尾、提拉闌尾時(shí)常造成闌尾從根部斷裂，無(wú)法結(jié)扎闌尾殘端。此時(shí)我們于闌尾根部盲腸壁全層8字縫合，不滿意可再追加間斷縫合，縫合時(shí)要留有足夠長(zhǎng)線頭，打結(jié)后殘端噴灑生物蛋白膠，該膠具有封閉缺損組織、止血、促進(jìn)組織愈合和防止腸粘連的作用[2]，可以有效防止闌尾殘端瘺和腸粘連的發(fā)生。然后將大網(wǎng)膜結(jié)扎固定在縫合處，對(duì)于有膿液的患者，吸除膿液后進(jìn)行局部沖洗[3]，雖然闌尾炎術(shù)后腹腔沖洗存在炎癥擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，但張友志[4]等觀點(diǎn)是由于闌尾急性壞疽、穿孔，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)積聚大量炎性滲出物、污染物、毒素，這些污染可能局限在右下腹、盆腔，也可彌漫整個(gè)腹腔。如果不進(jìn)行有效沖洗，術(shù)后易出現(xiàn)腹腔膿腫、麻痹性腸梗阻、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。我們的觀點(diǎn)是術(shù)后進(jìn)行沖洗，腹腔吸引要徹底。同時(shí)要注意肝下及正對(duì)闌尾取出孔下方的視野有無(wú)膿液殘留[5]，并于右髂窩或是盆腔放置引流管，術(shù)后2～3 d待引流液消失后拔除，避免引流管長(zhǎng)時(shí)間存放導(dǎo)致腹腔內(nèi)腸粘連的發(fā)生[6]。術(shù)中放置透明質(zhì)酸鈉預(yù)防腸粘連[7]，術(shù)后延緩進(jìn)食時(shí)間，并鼓勵(lì)患者患者早日下床活動(dòng)，以利胃腸功能恢復(fù)，減輕腸內(nèi)壓力，預(yù)防術(shù)后腸瘺和腸粘連的發(fā)生。經(jīng)過(guò)上述處理后，術(shù)后無(wú)腸瘺、無(wú)腹腔殘余感染。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，無(wú)粘連性腸梗阻。

綜上所述，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)嫻熟的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，腹腔鏡下包裹性闌尾炎的治療是安全、可行的。

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編輯/丁一