摘要：交通事故一類很常見得機械性損傷，因輕微交通事故導(dǎo)致較重損害后果的損傷程度鑒定又是法醫(yī)臨床鑒定中的重點和難點。本文筆者通過1例交通事故導(dǎo)致股動脈栓塞的案例，來具體分析其病因及交通事故與損害后果之間的因果關(guān)系。

關(guān)鍵詞：交通事故；損傷程度鑒定；股動脈栓塞

1 臨床資料

王某，女，28歲，2014年10月5日8時許受電動摩托車沖撞，撞傷左下肢后訴疼痛，伴肢端蒼白、無血運1 h入院求治。訴當(dāng)時左下肢疼痛、活動受限、感覺減退，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后，為求進一步治療轉(zhuǎn)上級醫(yī)院急診。查體：體溫37.10℃，脈搏 90次/min ， 呼吸22次/min ，血壓130/85 mmHg。左腹股溝處可見皮膚瘀青及腫脹，左下肢活動尚可，感覺減退，足背動脈、脛后動脈搏動未觸及，肢端蒼白，無血運。腰椎、骨盆X線正側(cè)位片未見外傷性骨折及脫位征象。腹腔及膀肌超聲檢查其聲像圖未見明顯異常。于2014年10月5日13時行左股動脈探查取對側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)術(shù)，術(shù)中見股動脈栓塞，栓塞段長約1.5 cm，血管內(nèi)膜損傷，切除損傷血管4.0cm，取出栓子，取對側(cè)大隱靜脈長約5 cm，吻合橋接股動脈，肢端血運恢復(fù)。住院20 d出院，出院診斷：診斷：左股動脈栓塞。

2014年11月10日法醫(yī)臨床體格檢查見王某左腹股溝處有一長17.0 cm的手術(shù)瘢痕，右下肢有一長8.5 cm的手術(shù)瘢痕，雙下肢活動可，感覺、肢端血運可。應(yīng)委托人要求，對其進行損傷程度鑒定，其因交通事故致左下肢受傷后并發(fā)左股動脈血栓栓塞，醫(yī)院行左股動脈探查取對側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)術(shù)，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》應(yīng)鑒定為輕傷二級。

2討論

2.1外傷后左股動脈栓塞 本例王某外傷后左股動脈栓塞系因電動摩托撞傷左下肢股部后致左股動脈血管內(nèi)皮損傷、變性，該動脈血管痙攣引起血液淤滯、血流緩慢，通過復(fù)雜的凝血機制促使血栓形成，造成動脈阻塞，引起左股動脈急性缺血的臨床表現(xiàn)。其特點為起病突然、癥狀明顯，病情進展快，預(yù)后嚴重，需快速處理，嚴重缺血后6～12 h，組織可發(fā)生壞死，肌肉及神經(jīng)功能喪失。急性左股動脈栓塞具有顯著的癥狀和體征，凡具有發(fā)病原因者，突然出現(xiàn)左下肢疼痛，感覺異常，麻痹、無脈和蒼白的特殊征象即可作出臨床診斷，且可以估計栓塞的部位。

2.2病因探討 本例經(jīng)手術(shù)證實的左股動脈血管內(nèi)皮損傷致血栓形成并栓塞可排除心源性、血管源性及醫(yī)源性常見栓子的來源。本次鑒定認為其原因系機械外力的直接作用使該段血管內(nèi)膜受到損傷后所形成的創(chuàng)傷性血栓，造成左股動脈管腔阻塞，引起該動脈支配區(qū)的左下肢組織缺血、缺氧表現(xiàn)，后經(jīng)手術(shù)切除受損血管，移植修復(fù)而愈。

2.3因果關(guān)系分析 本例王某系青年女性，此前身體健康，傷前無風(fēng)濕性心臟病或心房纖顫病史，無動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病、血栓形成及近期手術(shù)等病史。此次左下肢外傷史明確，于傷后即出現(xiàn)左下肢局部瘀青血腫和疼痛，感覺減退、活動受限，足背動脈、脛后動脈搏動不能觸及，肢端皮膚蒼白無血運。

3結(jié)論

目前手術(shù)方法主要是取栓術(shù)，其次為血管移植術(shù)、血管成形術(shù)等。

3.1取栓術(shù) 凡是趾或指動脈分支以上的急性動脈血栓形成，肢體尚未壞疽，都應(yīng)及時作手術(shù)取栓，禁忌證：患肢發(fā)生壞疽，全身一般狀況差，不能耐受手術(shù)。手術(shù)時間愈早愈好，發(fā)病4～6 h內(nèi)，肢體缺血但未出現(xiàn)嚴重壞死，手術(shù)取栓效果較好。發(fā)病時間越久，血栓越容易在動脈內(nèi)機化、與動脈壁粘連，造成手術(shù)困難，且術(shù)后容易再次形成血栓。手術(shù)方法主要有和切開動脈直接取栓術(shù)，F(xiàn)ogarty氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)基本步驟是：根據(jù)動脈大小選擇適應(yīng)Forgarty氣囊導(dǎo)管（從股動脈向上取栓可用F5，F(xiàn)6或F7號導(dǎo)管、向下取栓可用F5，F(xiàn)4或F3號導(dǎo)管，動脈及其分叉動脈可用F4，F(xiàn)3或F2號導(dǎo)管）。經(jīng)一傾0股動脈（作股動脈切口）插到預(yù)定高度，將氣囊內(nèi)注入相應(yīng)的生理鹽水，緩慢拉出導(dǎo)管，血栓順導(dǎo)管從動脈切口處帶出，抽出氣囊內(nèi)鹽水、肝素鹽水洗凈導(dǎo)管后再次插入，重復(fù)上述過程，直至有高壓的動脈血噴出為止。切開動脈直接取栓術(shù)方法是分離出栓塞的動脈，阻斷遠端，切開動脈壁，輕輕地擠出血栓?，F(xiàn)多用Fogarty導(dǎo)管取栓，取栓后應(yīng)重視肌病腎病性代謝綜合征的防治：如酸中毒、高血鉀、肌紅蛋白尿、腎衰竭、心力衰竭、休克等情況，因此術(shù)后要加強監(jiān)護、嚴密觀察患肢的血供及患者全身狀況，死亡病例常發(fā)生在術(shù)后，因此術(shù)后的嚴密觀察和積極治療尤為重要。

3.2血管移植術(shù) 主要包括動脈旁路移植術(shù)，適用于血栓部位較局限，血管流入和流出道均通暢。一般選用自體大隱靜脈做移植血管，具體操作：取大隱靜脈，將大隱靜脈置于皮下，并與病變動脈的近、遠端做倒置的端側(cè)吻合。如自體大隱靜脈已被抽剝或有病變，可移植入造血管。近年也有用人體臍靜脈移植的。另有一種方法做原位大隱靜脈移植，不需游離靜脈，兩端切斷后直接與動脈做端側(cè)吻合。

3.3經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù) 是近幾年迅速發(fā)展起來的一項新的治療手段，適用于中等至大的血管局限性、孤立短段狹窄、多發(fā)、分散的短段閉塞。手術(shù)包括球囊成形術(shù)、動脈粥樣物質(zhì)切除、支架植入術(shù)等，其具有微創(chuàng)性、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。

3.4截肢術(shù) 肢體壞疽或經(jīng)積極取栓和非手術(shù)治療無效，肢體容易發(fā)生嚴重感染產(chǎn)生毒素，導(dǎo)致敗血癥危及生命，故應(yīng)積極施截肢術(shù)。

本例左下肢臨床癥狀和體征的動態(tài)改變過程與左股動脈栓塞的病程演變特征完全相符，并經(jīng)外傷5 h后所行的左股動脈探查、損傷栓塞段血管切除、取對側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)術(shù)所證實。故綜合分析認為，本例左股動脈栓塞與其左下肢外傷之間存在直接因果關(guān)系。

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編輯/丁一