摘要：目的 探討腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)全程隨訪管理的重要性。方法 對(duì)23例接受腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的肥胖癥及糖尿病患者，術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)，飲食干預(yù)，講解肥胖的危害，手術(shù)的知識(shí)；術(shù)后進(jìn)行飲食指導(dǎo)和并發(fā)癥觀察；出院后強(qiáng)調(diào)飲食和運(yùn)動(dòng)管理并終身定期隨訪。結(jié)果 所有患者術(shù)后24 h可下床活動(dòng)， 通氣后進(jìn)少量水，術(shù)后48 h 行上消化道造影檢查顯示食管、胃通路通暢。術(shù)后1 w出院，傷口愈合好。出院時(shí)23例患者體重均明顯下降， 平均減輕8 kg。結(jié)論 全程有效的隨訪管理是保障手術(shù)成功的重要因素，有助于患者術(shù)后恢復(fù)、長(zhǎng)期自我管理。

關(guān)鍵詞：肥胖癥；糖尿??；腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)；全程隨訪管理

肥胖是一種以身體脂肪含量過多為重要特征的、多病因的、能夠并發(fā)多種疾患的慢性病。1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式宣布肥胖是一種疾病[1]。肥胖已成為一種危害健康的社會(huì)公共醫(yī)療問題[2]。

2010 年，我國(guó)糖尿病成人患病率達(dá)到 9.7% ，糖尿病患者總數(shù)已超過 9000 萬(wàn)，位居世界第一[3]。同時(shí)，DM前期的患病率高達(dá)15.5%，估算人數(shù)為1.48億[4]。2013年上海瑞金醫(yī)院寧光教授更是發(fā)表文章顯示中國(guó)糖尿病的發(fā)病率已高達(dá)11.6%[5]。

肥胖患者多合并有以胰島素抵抗為特征的糖尿病前期，在這類患者中，約17%的患者在四年內(nèi)從糖尿病前期演變?yōu)榈湫偷?型糖尿病。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，國(guó)人糖尿病與肥胖癥的平均發(fā)病率均已超過10%，沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率更高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

2012年4月，美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)院的Schauer醫(yī)生和意大利的Mingrone醫(yī)生分別在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了外科治療糖尿病的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，外科手術(shù)治療2型糖尿病與肥胖，療效顯著優(yōu)于內(nèi)科強(qiáng)化治療，對(duì)糖尿病的臨床治愈率高達(dá)80%～85%。此后陸續(xù)有類似的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，得到了同樣的結(jié)果。2013年，應(yīng)用減重手術(shù)治療糖尿病被列為年度全球十大醫(yī)學(xué)創(chuàng)新排名之首。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷開展，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）受到了非常廣泛的關(guān)注[6]。該手術(shù)通過減少胃容量，降低刺激產(chǎn)生饑餓感的荷爾蒙分泌，來達(dá)到減輕體重、緩解血糖、改善脂代謝的目的。近來我科已成功采用腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療23例2型糖尿病與肥胖患者，并堅(jiān)持為期6個(gè)月的隨訪，全程隨訪管理療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年3月～2015年8月我院收治2型糖尿病與肥胖癥患者23例，男12例，女11例；年齡18～66歲，平均年齡38.65歲。術(shù)前空腹血糖為（7.56±2.19）mmol/L，餐后2 h血糖為（14.10±4.86）mmol/L，糖化血紅蛋白為（8.0±1.55）%，BMI為（36.24±5.85）kg/m2。2型糖尿病病史1個(gè)月～15年，合并高血壓12例，脂肪肝15例，冠心病1例，痛風(fēng)1例，慢性甲狀腺炎1例，月經(jīng)紊亂1例。

1.2方法 對(duì)23例接受腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的肥胖癥及糖尿病患者，術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)，飲食干預(yù)，講解肥胖的危害，手術(shù)的知識(shí)；術(shù)后進(jìn)行飲食指導(dǎo)和并發(fā)癥觀察；出院后強(qiáng)調(diào)飲食和運(yùn)動(dòng)管理并終身定期隨訪。

所有手術(shù)由同一術(shù)者及手術(shù)團(tuán)隊(duì)在全身麻醉、腹腔鏡下完成。手術(shù)方法按鄭成竹等制定的《中國(guó)肥胖病外科治療指南（2007）》[8]、《中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見（2010）》[9]等文件要求規(guī)范實(shí)施。

1.3結(jié)果 23例患者術(shù)后24 h可下床活動(dòng)， 通氣后進(jìn)少量水，術(shù)后48 h 行上消化道造影檢查顯示食管、胃通路通暢。術(shù)后1 w出院， 傷口愈合好。出院時(shí)23例患者體重均明顯下降， 平均減輕8 kg。

2 全程管理

2.1評(píng)估 術(shù)前詳細(xì)詢問一般情況及病史，測(cè)量血壓、身高、體重、腰圍、臀圍，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。檢測(cè)血糖、血脂、糖化血紅蛋白及胰島素水平。輔助檢查包括術(shù)前常規(guī)檢查及上腹部CT（重點(diǎn)觀察脂肪肝程度及腎上腺）、電子胃鏡、上消化道鋇餐、肺功能等。

2.2飲食 術(shù)前低熱能糖尿病稱重飲食，熱能800～1200 kcal，三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素占熱比：蛋白質(zhì)18%～22%、脂肪<25%、碳水化合物55%～60%。術(shù)前2 d開始建議低熱能流質(zhì)飲食，以促進(jìn)胃排空。建議熱能控制在600 kcal[7]。

2.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前訓(xùn)練患者在床上翻身、深呼吸、咳嗽，告知注意事項(xiàng)，使患者了解做這些運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的意義。術(shù)前1 w開始行深呼吸鍛煉，>30 min/d，可分3～4次做，術(shù)后麻醉清醒即開始，直到康復(fù)。深呼吸鍛煉可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善組織缺氧，促進(jìn)康復(fù)。訓(xùn)練患者和家屬用手固定傷口，以減輕因活動(dòng)和咳嗽造成的切口疼痛。

術(shù)前5 d停用阿司匹林等抗凝藥物；術(shù)前48 h開始飲用液體食物，嚴(yán)禁進(jìn)食紅色的食物，如番茄汁、草莓汁、胡蘿卜汁等。術(shù)前24 h停用口服糖尿病藥物，停用短效胰島素。長(zhǎng)效胰島素是否使用根據(jù)臨床情況。必須服用的有些高血壓藥物可用少量水（1/6）杯約20 ml服用。夜間22：00以后，禁食禁水。

2.4術(shù)后管理

2.4.1病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口有無滲出及引流的情況，低流量吸氧，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰的方法。術(shù)后嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，如胃漏，出血，有無出現(xiàn)嘔吐、惡心、吞咽困難，肺栓塞，深靜脈血，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，另外，如體重下降過快，可考慮給予熊去氧膽酸，以預(yù)防膽囊炎和膽石形成。

2.4.2飲食指導(dǎo) 術(shù)后當(dāng)天禁食，術(shù)后第1 d（通氣后）可微量飲水，5～10 ml/次。通氣后當(dāng)天，少量飲水，不超過50 ml/次。

2.4.2.1通氣后術(shù)后2 d 清流質(zhì)飲食，白開水、益力佳SR、瑞代、過濾清湯、過濾不加糖的蔬菜汁（加水1∶1稀釋）。每次不超過50 ml，每日液體量保證2000 ml以上（配合輸液）。禁止大口的狼吞虎咽，以避免脹氣、嘔吐等現(xiàn)象發(fā)生。

2.4.2.2術(shù)后3 d～1 w進(jìn)行清流質(zhì)飲食，第3 d后可加喝去油雞湯、魚湯、肉湯，逢整點(diǎn)喝蛋白質(zhì)粉（保證10～12次/d），不超過50 ml/次。液體量保證>2000 ml/d（停止輸液），開始碾碎服用善存片2片/d，按醫(yī)囑開始服用奧美拉唑膠囊（擰開膠囊服用粉劑）。

2.5出院指導(dǎo)

2.5.1手術(shù)治療后需要終生的隨防 在術(shù)后的第一年里，至少要進(jìn)行5次門診隨訪，以及更多的電話或其它方式的隨訪。隨訪時(shí)間為術(shù)后2 w、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年。之后每年1次。

隨訪的主要內(nèi)容包括患者的血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽，以及患者的體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀況等。隨訪的目的主要是掌握患者減重以及2型糖尿病的改善情況和控制情況，是否仍然需要飲食或藥物的輔助治療，手術(shù)后是否有改善。同時(shí)，監(jiān)測(cè)是否有手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有無營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、維生素或礦物質(zhì)的缺乏，以便及時(shí)作出治療上的調(diào)整。對(duì)于患者的一些不適，還需進(jìn)行必要的藥物治療和心理輔導(dǎo)。所有的隨訪內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)確切，并及時(shí)歸檔。

手術(shù)只是成功減重與控制血糖的開始，術(shù)后定期隨訪、持之以恒，才是減重與控制血糖的真諦。

2.5.2術(shù)后飲食

2.5.2.1術(shù)后2 w～1個(gè)月進(jìn)行流質(zhì)飲食，熱量攝取約600～800 kcal，蛋白質(zhì)40～60 g。約飲水200 ml/h，保證液體量>2000 ml/d，選擇低脂、低糖、低纖維的絞碎過濾的食物。可選擇去油湯類、米湯、米漿、豆?jié){、低脂低乳糖牛奶。3 w后可每日食用2個(gè)蛋清，可烹飪蛋清湯，或加入其他湯類。

2.5.2.2術(shù)后1～3個(gè)月半流質(zhì)飲食、低纖維飲食，熱量攝取約800～1000 kcal，蛋白質(zhì)40～60 g，約飲水200 ml/h，至少飲用6～8杯/d（1500～2000 ml/d），無糖的。以低糖、低脂、高蛋白食物為主。主食可以選擇稀飯、爛面、餛飩、燕麥等?？蛇x擇豆腐、豆花、肉泥、蔬菜泥、果泥等食品。選擇低纖維蔬菜（如絲瓜、冬瓜等）。避免堅(jiān)果、油煎、油炸食物、麥麩面包及糕點(diǎn)、咖啡、茶、酒精、辛辣刺激食物。專心進(jìn)食，細(xì)嚼慢咽，小口進(jìn)食，每口食物至少咀嚼25下，每頓進(jìn)餐時(shí)間約20～30 min。術(shù)后1個(gè)月開始逐步調(diào)整飲食次數(shù)，向3餐/d的規(guī)律飲食習(xí)慣靠攏。進(jìn)食時(shí)，避免喝水及喝湯，可在兩餐間或餐后30～45 min再攝取水份。

2.5.2.3術(shù)后3個(gè)月后低熱量均衡飲食，可循序漸進(jìn)至每日需要建議量，一般推薦1200 kcal，蛋白質(zhì)攝取量40～60 g，飲水至少2000～3000 ml/d，禁食飲料?？梢試L試小塊肉類食物及纖維性蔬菜，但對(duì)于高纖維的蔬菜仍需注意（如蘆筍、菠菜葉等）。進(jìn)食速度宜放慢，每餐進(jìn)食時(shí)間為30 min。進(jìn)食量與半流質(zhì)飲食階段一樣，至六七分飽后立即停止進(jìn)食。少量多餐、細(xì)嚼慢咽，以預(yù)防嘔吐等情形發(fā)生。調(diào)整飲食后若有不適，可倒回1 w前的飲食方式重新開始調(diào)整每天三餐宜攝取體積小的食物，另再攝取兩次小餐。至少飲用6～8杯/d（1500～2000 ml/d）的水分，以預(yù)防脫水及便秘。需每日補(bǔ)充綜合維生素和礦物質(zhì)，并請(qǐng)遵從醫(yī)囑定期服用。避免食用濃縮的甜食，避免高油食物，可預(yù)防嘔吐及體重增加。進(jìn)食時(shí)，避免喝水及喝湯，可在兩餐間或餐后30～45 min再攝取水份。

手術(shù)后當(dāng)吃的東西大于胃容量（100 ml）就會(huì)嘔吐或不舒服，若胃有感覺不適，并有嘔吐的情形發(fā)生時(shí)，應(yīng)避免再進(jìn)食。每天補(bǔ)充維生素和其他營(yíng)養(yǎng)素（善存片）保證蔬菜和水果的攝取量，避免高脂肪的食物，忌高糖飲食，戒煙限酒，保證3～5 d/w的鍛煉。

3 體會(huì)

通過對(duì)23例接受腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的肥胖癥及糖尿病患者，術(shù)前心理疏導(dǎo)，飲食干預(yù)，講解肥胖的危害，手術(shù)的知識(shí)；術(shù)后加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和并發(fā)癥觀察；出院強(qiáng)調(diào)飲食和運(yùn)動(dòng)管理及終身定期隨訪的重要性。腹腔鏡下袖狀胃切除成形術(shù)治療肥胖癥和糖尿病的全程隨訪管理經(jīng)驗(yàn)，能有效提高病人安全，達(dá)到手術(shù)對(duì)治療肥胖癥和糖尿病的最優(yōu)效果，最終保證醫(yī)療安全。全程有效的隨訪管理是貫穿患者治療全程的，是保障手術(shù)成功的重要因素，有助于患者術(shù)后恢復(fù)、長(zhǎng)期自我管理。

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編輯/羅茗柯