摘要：目的 探討保守治療異位妊娠的辦法和效果。方法 為64例異位妊娠患者使用口服藥殺胚消癥和米非司酮，甲氨蝶呤靜脈滴注，觀察并記錄血HCG變化情況及婦科B超監(jiān)測(cè)盆腔包塊大小的變化。結(jié)果 表明早期異位妊娠可以采取保守治療，其成功率為96.88%。結(jié)論 采用保守治療早期異位妊娠的效果明顯。

關(guān)鍵詞：異位妊娠；保守治療；臨床分析

婦產(chǎn)科急腹癥類(lèi)型很多，其中異位妊娠是較嚴(yán)重威脅婦女生命安全和健康的常見(jiàn)病，近30年來(lái)由于外部環(huán)境改變，人工流產(chǎn)和盆腔感染的增加，異位妊娠發(fā)生率也上升。隨著血HCG測(cè)定準(zhǔn)確性的提高和B超技術(shù)的不斷改進(jìn)以及臨床醫(yī)師對(duì)異位妊娠的鑒別能力不斷提高，95%異位妊娠能夠在破裂前來(lái)確診，這就為異位妊娠保守治療創(chuàng)造了有利條件?，F(xiàn)就我醫(yī)院近5年來(lái)采用保守治療方法治療的64例異位妊娠患者的情況報(bào)告。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2014年1月我院收治的早期異位妊娠患者64例?；颊叩哪挲g為19～44歲、平均年齡29歲。64例異位妊娠患者中12例未產(chǎn)婦，其中5例患者為第1次妊娠、7例曾做過(guò)人工流產(chǎn)，52例為經(jīng)產(chǎn)婦，其中46例生育1胎并有人工流產(chǎn)史，20例正在使用宮內(nèi)節(jié)育器。

1.2臨床表現(xiàn) 64例患者都有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為31～61 d，都曾有少量的不規(guī)則的陰道出血、持續(xù)時(shí)間3～12 d，52例患者伴下腹墜脹感，12例無(wú)腹痛，婦科檢查：陰道內(nèi)可見(jiàn)明顯暗紅色血性分泌物，子宮較軟、較大，患側(cè)附件有時(shí)可觸摸到包塊、可捫及壓痛、無(wú)反跳痛或肌緊張。

1.3輔助檢查 64例血HCG均陽(yáng)性（值為200～3500 U/L），B超結(jié)果均提示子宮腔內(nèi)無(wú)孕囊、附件區(qū)有包塊、多數(shù)提示盆腔有少量積液。

1.4保守治療條件 ①無(wú)藥物治療禁忌證；②異位妊娠尚未發(fā)生破裂；③輸卵管內(nèi)包塊直徑≤4 cm；④血HCG<2000 U/L；⑤宮腔內(nèi)無(wú)明顯出血；⑥無(wú)其他器質(zhì)性疾病，肝腎功能正常，患者有藥物保守要求。

1.5方法 ①米非司酮片口服共600 mg（24片），第1 d口服200mgQD，第2 d和第3d 100mg，每12 h口服1次；②殺胚消癥口服，1劑/d，分TID口服，連續(xù)服5 d為1療程；③甲氨蝶呤100 mg+50%葡萄糖注射液20 ml靜脈注射QD，并且需要靜脈補(bǔ)液治療，每日總液體量達(dá)3000 ml以上，以減輕甲氨蝶呤對(duì)各各臟器的毒副作用；④治療期間應(yīng)臥床休息減少活動(dòng)，進(jìn)食清淡易消化食物，多食蔬菜水果，保持大便通暢，避免因活動(dòng)量過(guò)大或腹壓突然增加導(dǎo)致異位妊娠流產(chǎn)或包塊破裂導(dǎo)致保守治療失敗而出現(xiàn)危險(xiǎn)。治療期間，可在第4 d和第7 d監(jiān)測(cè)血HCG，若治療期間，在4～7d HCG下降50%以上，即可改為只服用殺胚消癥中藥湯至少2個(gè)療程。當(dāng)血HCG下降50%以上或降至100 U/L后可出院，可在門(mén)診口服殺胚消癥1～3個(gè)療程。

1.6監(jiān)測(cè)指標(biāo) 患者服藥期間，應(yīng)密切觀察其生命體征的變化、是否有腹痛、陰道出血量及腹腔內(nèi)有無(wú)出血的情況，在治療的第4 d和第7 d抽血查HCG，血常規(guī)，肝腎功能和凝血四項(xiàng)，以觀察包塊情況及藥物對(duì)肝腎的毒副反應(yīng)，每3 d行B超檢查了解盆腔包塊大小、胎囊及盆腔積液情況，如患者突然出現(xiàn)腹痛或腹痛突然加劇伴肛門(mén)墜脹，應(yīng)立即行B超檢查，如出現(xiàn)子宮直腸陷凹積液，應(yīng)行子宮后穹窿穿刺，若抽見(jiàn)血液，且為不凝血，可考慮轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①血HCG下降至正常并每周復(fù)驗(yàn)，連續(xù)3 w正常；②無(wú)腹痛腹墜、無(wú)陰道出血；③生命體征恢復(fù)正常；④B超結(jié)果可見(jiàn)盆腔包塊縮小或消失；⑤患者月經(jīng)恢復(fù)正常。如上述5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都復(fù)合，則示為異妊娠保守治療成功，如未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則為失敗。

2.2療效 64例住院患者62例保守治療成功，治療后隨診血HCG一般在7～22 d內(nèi)恢復(fù)正常、大多數(shù)患者14 d左右恢復(fù)正常，盆腔包塊8～65 d可消失、大多數(shù)為14 d左右，月經(jīng)2～3個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)正常。2例患者在治療期間未能?chē)?yán)格臥床休息，分別于治療第3 d和治療第4 d上廁所時(shí)突然出現(xiàn)患側(cè)下腹疼痛劇烈伴下腹墜脹感，B超均示：盆腔積液，即刻行后穹窿穿刺，均抽見(jiàn)不凝血，遵醫(yī)囑即刻行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，保守治療失敗。

2.3藥物毒副反應(yīng) 64例患者均未出現(xiàn)血常規(guī)，凝血四項(xiàng)及肝腎功能異?；蚬撬枰种片F(xiàn)象，均未出現(xiàn)脫發(fā)或腹瀉癥狀。部分患者出現(xiàn)口腔潰瘍和惡心反應(yīng)，持續(xù)3 d緩解。

3 討論

3.1發(fā)生率 近30年來(lái)，輸卵管妊娠的發(fā)生率正在逐漸升高，約占出生率的2%。所以，對(duì)輸卵管妊娠的早期診斷是預(yù)防腹腔內(nèi)大出血的關(guān)鍵，并為保守治療創(chuàng)造更多時(shí)間，尤其對(duì)尚未生育的年青患者和有生育需求的患者是更重要的。

3.2病因 輸卵管炎癥是異位妊娠的常見(jiàn)病因，可分為輸卵管周?chē)缀洼斅压苷衬ぱ?。輸卵管粘膜炎較輕患者可使輸卵管粘膜皺褶粘連，管腔變窄或纖毛的游動(dòng)功能受損，從而導(dǎo)致受精卵不能在輸卵管內(nèi)正常運(yùn)行而在該處著床；輸卵管周?chē)壮Ｔ斐奢斅压艿恼尺B或扭曲，管腔狹窄，從而影響受精卵運(yùn)行。不孕癥患者及有過(guò)異位妊娠史的患者發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)性增加。因此，我們強(qiáng)調(diào)人流術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，熟練掌握操作技術(shù)，減少副損傷，術(shù)后抗炎治療，以減少異位妊娠發(fā)病率淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周?chē)?，研究表明IUD本身并不增加異位妊娠發(fā)生率，但若IUD避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)較大[1]。

3.3治療 中醫(yī)學(xué)中異位妊娠屬于血瘀少腹，不通而痛的實(shí)證，通過(guò)活血化瘀來(lái)治療。米非司酮是一種新型受體水平抗孕激素邀，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性與靶細(xì)胞漿中的孕激素受體從而拮抗孕酮的作用。當(dāng)體內(nèi)孕酮作用下降時(shí)，使著床的絨毛組織和蛻膜細(xì)胞變性壞死，核分裂減少，滋養(yǎng)細(xì)胞破壞。米非司酮的應(yīng)用對(duì)異位妊娠的保守治療提供了一種給要方便、副反應(yīng)小、療效確切的治療方法[2]。甲氨蝶呤為抗代謝類(lèi)藥物，抑制DNA和RNA合成及復(fù)制，控制滋養(yǎng)細(xì)胞的不斷增生，使胚胎失去營(yíng)養(yǎng)開(kāi)源壞死、吸收。殺胚消癥，有止痛、活血化瘀、消癥殺胚的功效。其中蜈蚣、天花粉對(duì)殺胚作用最明顯，使血HCG下降，桃仁、丹參、山棱、莪術(shù)能提高患者血漿纖維蛋白溶解酶及血漿膠原酶的活性，促進(jìn)腹腔淋巴管對(duì)血漿蛋白的吸收，使包塊周?chē)鷻C(jī)化的瘀血塊及胚胎組織變軟，分離消散[3]?？傊?，米非司酮和甲氨蝶呤是殺死胚胎的關(guān)鍵，殺胚消癥與甲氨蝶呤不僅能殺死胚胎，還能促進(jìn)包塊的減小和吸收，減輕輸卵管周?chē)尺B，提高異位妊娠保守治療的成功率，更好的保留生育功能，提高受孕機(jī)會(huì)，且患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/金昊天