摘要：目的 探討舒芬太尼鞘內(nèi)注射用于經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)痛的可行性。方法 擇期行“經(jīng)皮椎間孔鏡下行椎間盤髓核摘除術(shù)”患者60例，隨機(jī)、雙盲分成2組。實(shí)驗(yàn)組（A組，n=30），予鞘內(nèi)注射舒芬太尼7.5μg；對(duì)照組（B組，n=30），予1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。記錄兩組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分、MAP、HR、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)、患者和術(shù)者對(duì)麻醉的滿意等。結(jié)果 與B組比較，A組鎮(zhèn)痛效果更好，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，患者及術(shù)者對(duì)A組麻醉的滿意度顯著高于B組。結(jié)論 舒芬太尼鞘內(nèi)注射用于經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)痛，效果良好，不良反應(yīng)較少且可控。

關(guān)鍵詞：舒芬太尼；鞘內(nèi)注射；椎間孔鏡手術(shù)

Abstract：Objective To investigate the feasibility of pain relief during operation through the use of sufentanil intrathecal injection in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. Methods 60 patients， being treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy， were randomly divided into 2 groups. Experimental group A （n=30） were given an intrathecal injection with sufentanil 7.5ug； control group B （n=30） received a 1% lidocaine local infiltration anesthesia. We observed the VAS score， MAP， HR and anesthetic adverse reaction of the patients in the two groups during operation， as well as patients and surgeons' degree of satisfaction toward anesthesia. Results Compared with group B， the analgesia was significantly better and the emodynamics more stable in group A； patients and surgeons were considerably more satisfied with the anesthesia for group A. Conclusion The analgesic efficacy during operation of sufentanil intrathecal injection in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is comparatively good， adverse reaction smaller and controllable.

Key words：Sufentanil； Intrathecal injection； Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等特點(diǎn)[1-2]，但由于鏡下視野及操作空間較小，術(shù)者常需要與患者及時(shí)溝通，通過(guò)患者的反饋，防止在建立手術(shù)通道和摘除髓核的過(guò)程中誤傷神經(jīng)[3-4]。所以，理想的麻醉方式要求：不影響手術(shù)醫(yī)生與患者的溝通、術(shù)中觸及神經(jīng)根時(shí)患者能及時(shí)感知、最大程度地減少患者手術(shù)疼痛。近年，我科采用舒芬太尼鞘內(nèi)注射的鎮(zhèn)痛方法用于經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。擇期行“經(jīng)皮椎間孔鏡下行椎間盤髓核摘除術(shù)”患者60例，其中L4-5節(jié)段22例，L5S1節(jié)段38例，年齡40～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)椎管內(nèi)阻滯禁忌癥，無(wú)語(yǔ)言交流障礙，能正確理解、表達(dá)視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale/Score，VAS）。隨機(jī)、雙盲分成兩組，實(shí)驗(yàn)組（A組，n=30）；對(duì)照組（B組，n=30）。所有手術(shù)均由熟練掌握此技術(shù)的同一脊柱外科醫(yī)生完成，手術(shù)前向患者宣教疼痛性質(zhì)、程度的描述及評(píng)估方法。

1.2方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈，監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SPO2，A組選擇T12L1行硬膜外穿刺，向頭置管4cm，留置、固定，再用（0.5×9.0）的腰穿針在L3-4節(jié)段行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，鞘內(nèi)注射舒芬太尼7.5μg。如阻滯平面或鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不足，則在硬膜外導(dǎo)管注射0.075%羅哌卡因5～10ml。B組在完成消毒鋪巾后，由一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)要求，用1%利多卡因做局部浸潤(rùn)麻醉。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者切皮時(shí)刻（T1）、分離肌肉韌帶組織時(shí)刻（T2）、環(huán)鉆上關(guān)節(jié)突時(shí)刻（T3）、術(shù)中刺激神經(jīng)根時(shí)刻（T4）、摘除髓核時(shí)刻（T5）的VAS評(píng)分、平均動(dòng)脈壓（Mean artery pressure， MAP）、心率（Heart rate，HR）；記錄瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、局麻藥中毒、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度（按Bromage分級(jí)法，0級(jí)：無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)：不能抬大腿；2級(jí)：不能彎曲膝部；3級(jí)：不能彎曲踝關(guān)節(jié)）等麻醉相關(guān)并發(fā)癥；記錄患者、手術(shù)醫(yī)師對(duì)麻醉的評(píng)價(jià)（優(yōu)、良、一般、差）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分、MAP、HR比較 A組在T2、T3、T4、T5時(shí)刻的VAS評(píng)分顯著低于B組；A組在T3、T4、T5時(shí)刻的MAP和HR顯著低于B組，見表2。

2.3兩組患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較 A組患者瘙癢發(fā)生率顯著高于B組，兩組患者其它麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4患者及手術(shù)醫(yī)師對(duì)麻醉的滿意度評(píng)價(jià)比較 A組患者對(duì)麻醉的滿意度評(píng)價(jià)顯著高于B組（χ2=29.20，P<0.01）；手術(shù)醫(yī)師對(duì)A組麻醉的滿意度顯著高于B組（χ2=12.74，P<0.01）。

3 討論

神經(jīng)根損傷是經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為2%[4]，因此，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)常選擇局部浸潤(rùn)麻醉，以避免對(duì)脊神經(jīng)的完全阻滯，在手術(shù)過(guò)程中一旦觸及神經(jīng)根，患者有下肢放射痛或麻木感，可及時(shí)反饋給手術(shù)醫(yī)生以停止相關(guān)操作。但局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛效果常常欠佳，特別是在環(huán)鉆處理上關(guān)節(jié)突、刺激到神經(jīng)根時(shí)，疼痛較為劇烈，這嚴(yán)重影響了患者的手術(shù)耐受力，術(shù)者常需中斷手術(shù)進(jìn)程，反復(fù)實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，并可能對(duì)術(shù)者狀態(tài)造成影響[3]。同時(shí)，疼痛刺激還引起了血壓、心率不同程度的升高，對(duì)本身合并有高血壓、冠心病的患者，心腦血管的風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。

舒芬太尼是親脂性阿片類藥物，鞘內(nèi)注射可直接與脊髓、延髓、丘腦等痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)立體專一的阿片受體結(jié)合，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用且無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，其起效時(shí)間為10～15min，維持時(shí)間為2～5h[5]。有研究顯示，鞘內(nèi)注射舒芬太尼7～9μg可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)較少[6]。本研究中，A組鞘內(nèi)注射舒芬太尼7.5ug后產(chǎn)生了良好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中T2、T3、T4、T5時(shí)刻的VAS評(píng)分顯著低于B組（P<0.01）；由于鎮(zhèn)痛良好，A組患者血壓、心率更為平穩(wěn)，在T3、T4、T5時(shí)刻的MAP和HR均顯著低于B組（P<0.01或P<0.05）。可見，鞘內(nèi)注射舒芬太尼的鎮(zhèn)痛方法有效解決了局部浸潤(rùn)麻醉的不足。與此同時(shí)，和一般腰麻不同，患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沒(méi)有被阻滯，可以按術(shù)者指令活動(dòng)腳趾，感覺(jué)神經(jīng)也在一定程度上保留，術(shù)中患者神經(jīng)根被觸及時(shí)，還有下肢放射痛或麻木感，可以及時(shí)告知術(shù)者，避免誤傷神經(jīng)，只是患者的疼痛相對(duì)較輕。

鞘內(nèi)注射舒芬太尼的主要不良反應(yīng)有瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留等[7]。從本研究結(jié)果可見，鞘內(nèi)注射舒芬太尼最主要的不良反應(yīng)為瘙癢，發(fā)生率為30%，與相關(guān)報(bào)道基本一致[6]，但研究中患者的瘙癢癥狀均為輕度可耐受，無(wú)一需要特殊處理。另外，A組有3例患者出現(xiàn)惡心，其中的一例患者出現(xiàn)嘔吐，但組間比較無(wú)顯著意義。

綜上所述，鞘內(nèi)注射舒芬太尼的鎮(zhèn)痛方法用于椎間孔鏡手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果確切、良好，不良反應(yīng)較少且可控，不影響手術(shù)醫(yī)師與患者的及時(shí)溝通，無(wú)需在手術(shù)過(guò)程中反復(fù)實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，既最大程度地滿足了患者的鎮(zhèn)痛需求，也滿足了術(shù)者的相關(guān)要求，無(wú)論患者還是術(shù)者，對(duì)A組麻醉的滿意度均高于B組，其在椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用具有較大的優(yōu)勢(shì)。

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