摘要：隨著科學不斷進步，越來越多理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥相繼問世，如瑞芬太尼，舒芬太尼，布托啡諾等，復以理想的全麻藥丙泊酚及短效肌松劑如羅庫溴銨，阿曲庫銨等，使臨床麻醉水平達到新的高峰，讓患者真正感覺到無痛，舒適，安全。舒芬太尼是2003年引進我國[1]，是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛活性強，適用于氣管內(nèi)插管的全身麻醉，也作為復合麻醉的鎮(zhèn)痛，在術后及重癥監(jiān)護室內(nèi)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛都有廣泛的應用。

關鍵詞：舒芬太尼；藥理學；臨床應用

1 藥理學

舒芬太尼屬苯基哌啶類，是N-4位取代的芬太尼衍生物，其化學名稱為：N-{4-甲氧甲基-1-[2-（2-噻吩）乙基]-4-哌啶基}-N-苯基丙酰胺枸櫞酸鹽。舒芬太尼是親脂性化合物，極易透過血腦屏障，從而保證腦內(nèi)有效濃度的快速達到，因為它的脂溶性約為芬太尼的2倍。與芬太尼相比，它與阿片受體的親和力更強，所以鎮(zhèn)痛效果更好，約為芬太尼的5～10倍，并且具有更長作用時間[2]。同時舒芬太尼具有良好的血流動力學穩(wěn)定性，可保證足夠的心肌氧供，因此舒芬太尼適用于心腦血管患者。

舒芬太尼血漿分布半衰期為0.72～1.2 min，再分布半衰期為13.7～17 min，清除半衰期為140～158 min。舒芬太尼分布容積小，消除半衰期短，其作用持續(xù)時間和蘇醒時間均短于芬太尼。舒芬太尼不僅經(jīng)肝臟代謝從尿和膽汁排出，也可在脂肪和肌肉組織中清除，因此反復用藥，在組織中無明顯蓄積現(xiàn)象。另外，舒芬太尼經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)物去甲基舒芬太尼也有鎮(zhèn)痛活性，效價為舒芬太尼的1/10，即相當于芬太尼，這又是舒芬太尼鎮(zhèn)痛時間長的原因之一[3]。這有利于術后鎮(zhèn)痛的應用。

舒芬太尼治療指數(shù)（LD50/ED50）為25211，是阿片類中最安全的一個，對呼吸的抑制與芬太尼相似，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量減少，但對呼吸的抑制短于鎮(zhèn)痛作用，過量可用納洛酮拮抗，對心血管的抑制也與芬太尼相似，表現(xiàn)為心率減慢，可用阿托品對抗，血壓下降，但比芬太尼更平穩(wěn)[4]。

2 藥物不良反應

本品不良反應主要為典型的阿片樣癥狀，如呼吸抑制、肌陣攣、骨骼肌強直（胸肌強直）、心動過緩、低血壓、嘔吐、惡心、眩暈、尿潴留，注射部位偶見疼痛和瘙癢，較少見的有心搏停止和過敏反應。因此要嚴格掌握用藥劑量，用藥速度，注意呼吸循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測，有利于減少不良反應的發(fā)生。

3 臨床應用

3.1手術中的使用 舒芬太尼廣泛應用于心胸外科、神經(jīng)外科，以及普通外科手術、婦產(chǎn)科及門診手術，作為麻醉誘導、麻醉維持及手術后鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛效果強，用藥范圍廣，宜小劑量給藥。用量：成人當作為復合麻醉的一種鎮(zhèn)痛成分應用時：按0.5～5.0 μg/kg體重做靜脈內(nèi)推注，多單次給藥。當手術持續(xù)時間長，鎮(zhèn)痛效應減弱時可按0.15～0.7 μg/kg體重追加維持劑量。如有以下疾病：非代償性甲狀腺功能減退、肺部疾患、肝和（或）腎功能不全、肥胖和酒精中毒等的患者中，其用藥量應酌情給予。年老體弱患者應減少用量。而對那些接受過阿片類藥物治療或有阿片類濫用史的患者，則可能需要使用較大的劑量。對于舒芬太尼用藥過量，可以用納洛酮來拮抗。

3.1.1舒芬太尼在人工流產(chǎn)術中的應用 舒芬太尼目前國內(nèi)外報道均已證明舒芬太尼應用于人工流產(chǎn)的可行性和安全性。小劑量舒芬太尼5～10 ug復合丙泊酚100～200 mg單次給藥不但能有效地完成人流手術，還可減少丙泊酚的用量，縮短術后的蘇醒時間，還對術后宮縮痛有良好的鎮(zhèn)痛作用，提高患者術后的舒適感。但術中一定要注意對呼吸，循環(huán)系統(tǒng)的管理。

3.1.2舒芬太尼在全身麻醉中的應用 低劑量舒芬太尼在普通外科手術中血流動力學變化比等劑量下芬太尼麻醉更穩(wěn)定[5]。在全麻手術中，舒芬太尼靜脈給藥誘導期要小劑量給予，術中維持持續(xù)靜脈滴注，也可間隔一段時間給與小劑量維持，根據(jù)手術不同其用藥劑量不同。心胸外科手術麻醉一般多用大劑量，較復雜的普通外科手術的麻醉常用中等劑量，氣管插管術常用小劑量。

我院近幾年在氣管插管術中采用異丙酚復合舒芬太尼靜脈麻醉，術前、術中及術后觀察到麻醉維持患者SBP、DBP及HR變化幅度在±20%內(nèi)，雖然對于心血管系統(tǒng)舒芬太尼有抑制作用，但與以往異丙酚復合芬太尼相比能更好地在氣管插管手術中，抑制產(chǎn)生的血液動力學波動，避免心率、脈搏和血壓的大幅度波動，更好地維持和穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，麻醉效果很好，也未見明顯的低血壓和心率過緩等不良現(xiàn)象。其原因可能是舒芬太尼具有更好的親脂流動性，降低了血管阻力，抑制了神經(jīng)末梢的壓力敏感性[6]，從而降低了心血管系統(tǒng)在全麻過程中不良反應。術畢前30 min停藥，待患者呼吸平穩(wěn)，意識清醒，吸痰拔管。只有極少數(shù)老年患者蘇醒延遲（停藥1h以上），經(jīng)給與小劑量納洛酮后呼吸意識很快恢復，完全清醒后吸痰拔管安返病房。

3.1.3舒芬太尼在椎管內(nèi)阻滯中的應用 小劑量舒芬太尼應用于椎管內(nèi)，不僅可以提高麻醉效果，還可以減少局麻藥用量，但要注意舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔給藥的常見不良反應，如皮膚瘙癢、惡心、頭暈以及尿潴留的發(fā)生。Braga等[7]進一步比較了2.5 ug、5 ug和7.5 ug 三種不同劑量舒芬太尼復合0.5%布比卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔時的麻醉效果，三種方法均起效快，后兩種鎮(zhèn)痛時間長，但隨著劑量增大，瘙癢率亦逐漸增高，2.5 ug組具有可行性，因此減少舒芬太尼的用量可減少不良反應的發(fā)生，椎管內(nèi)宜小量應用。

鄒望遠等人[8]通過對小劑量舒芬太尼復合0.75%羅哌卡因與單獨0.75%羅哌卡因用于硬膜外神經(jīng)阻滯的對比。前者具有起效快，鎮(zhèn)痛時間延長，且不影響下肢運動，不良反應少。若產(chǎn)生等效麻醉效果可減少羅哌卡因的用量，這說明二者合用可產(chǎn)生協(xié)同效應。余守章[9]的研究顯示，相比于芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛強度，舒芬太尼效果高約5.9倍，這表明于PCEA鎮(zhèn)痛效應而言，舒芬太尼比芬太尼更強，椎管內(nèi)PCA的優(yōu)勢在于能夠和局部麻醉藥配伍，從而降低舒芬太尼和局麻藥的用量和不良反應，更有利于患者術后恢復。

3.2舒芬太尼在鎮(zhèn)痛中的應用 近年來，隨著對舒芬太尼藥代學和藥理特征的研究和認識，術后和分娩鎮(zhèn)痛中廣泛應用舒芬太尼，取得了良好的效果。我院自從引進舒芬太尼，一直采用舒芬太尼100 ug+氟哌利多2 mg+生理鹽水100 ml注入一次性鎮(zhèn)痛泵，以2 ml/h的速度靜脈輸注，用于術后鎮(zhèn)痛取得滿意效果，無明顯不良反應。近2年來，采用舒芬太尼復合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛用于無痛分娩，待宮口開全后拔除硬膜外導管。通過對比觀察發(fā)現(xiàn)采取硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的患者，均有不同程度的疼痛減輕，四肢活動自如，取得了一定效果，也得到了產(chǎn)婦和產(chǎn)科醫(yī)生的好評。但由于硬膜外穿刺并發(fā)癥較多，產(chǎn)婦腹壓大，靜脈血管回流受阻，導致硬膜外穿刺置管出血較多，且無痛分娩有不同程度抑制子宮收縮，引起產(chǎn)后出血。因此舒芬太尼用于無痛分娩在我院應用較少，但有大量資料已證實，此方法是可取的。

3.3在重癥監(jiān)護室內(nèi)的使用 在ICU中，多數(shù)患者需使用呼吸機輔助呼吸，而氣管內(nèi)插管，各種引流管，導尿管以及大量監(jiān)護儀器的存在運行，會使患者一直處于一種應激狀態(tài)反應。這會引起高血壓，心律失常等癥狀，通常醫(yī)生會采用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的方法來解決患者的疼痛與焦慮問題。 Albanese等[10]研究表明，舒芬太尼可以安全應用于腦外傷患者，當動脈血壓維持穩(wěn)定時，它不會影響大腦的血流動力學，不增高顱內(nèi)壓。Conti G等[11]研究發(fā)現(xiàn)在長時間使用機械呼吸的患者中，持續(xù)靜脈滴注舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·h），并維持Ramsay評分2～3分的鎮(zhèn)靜程度時，對患者的呼吸功能（呼吸頻率、分鐘通氣量、潮氣量）及循環(huán)功能（心率、血壓）不會產(chǎn)生影響。舒芬太尼肝臟的清除率較高，半衰期短，在輸注停止后患者恢復較快，得到了臨床醫(yī)師的好評。

4 結(jié)論

舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強，用藥安全范圍廣，藥物在體內(nèi)迅速的清除，能使患者快速蘇醒，是一種理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為提供良好的臨床麻醉效果墊定了堅實基礎。臨床需鎮(zhèn)痛的深度和時間與劑量有關，因此合理掌握劑量，可廣泛應用于各類手術，尤其是心臟外科等大手術及術后鎮(zhèn)痛。為廣大患者提供了良好就醫(yī)條件，值得臨床醫(yī)學廣泛應用。

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編輯/蔡睿琳