摘要：目的 探討在肩鎖手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)下臂叢加頸淺叢阻滯麻醉的臨床效果。方法 選取2014年2月～2016年2月我院行肩鎖手術(shù)患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各43例，對(duì)照組患者采用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下局部麻醉，觀察組患者給予神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)下臂叢與頸淺叢阻滯麻醉，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理比較兩組患者的麻醉效果與麻醉效率。結(jié)果 兩組患者的麻醉阻滯效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組患者的麻醉操作時(shí)間、神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及完善時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在肩鎖手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)臂叢加頸淺叢阻滯麻醉可保證良好的麻醉效果，并且能夠提升麻醉效率，具有良好應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：肩鎖手術(shù)；神經(jīng)刺激器；超聲；臂叢；頸淺叢

肩鎖手術(shù)在骨科臨床較為常見，主要通過肩鎖關(guān)節(jié)切口復(fù)位與內(nèi)固定等措施來恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[1]。目前，肩鎖手術(shù)的麻醉方案不斷受到臨床廣泛關(guān)注[2]，全麻處置易增加患者生理影響程度，硬膜外阻滯麻醉具有較高臨床風(fēng)險(xiǎn)，而單純臂叢或頸叢阻滯麻醉也無法獲得理想的阻滯效果。本次研究將神經(jīng)刺激器與超聲定位技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在肩鎖手術(shù)中，獲得了理想的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月～2016年2月本院開展肩鎖手術(shù)的86例患者為研究對(duì)象，排除合并頸部畸形或麻醉用藥過敏者，且所有病例術(shù)前均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將本組患者分為對(duì)照組與觀察組各43例，對(duì)照組中男性29例，女性14例，年齡19～63歲，平均（37.5±7.3）歲，體重指數(shù)（BMI）為21～28 kg/m2，平均（24.2±3.1）kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)中Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)22例；觀察組中男性27例，女性16例，年齡18～62歲，平均（37.8±6.9）歲，BMI為20～29 kg/m2，平均（24.4±3.2）kg/m2，ASA分級(jí)中Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室迅速建立靜脈通道并連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，靶控輸注右美托咪啶1 μg/kg，連續(xù)輸注時(shí)間需超過10 min，而后調(diào)整劑量為0.6 μg/（kg·h），再進(jìn)行維持性麻醉處置。對(duì)照組患者單純應(yīng)用神經(jīng)刺激器輔助進(jìn)行局部麻醉，調(diào)節(jié)設(shè)備刺激電流為1 mA，連接穿刺針后持續(xù)進(jìn)行神經(jīng)定位工作，明確肌群運(yùn)動(dòng)后緩慢降低電流強(qiáng)度，當(dāng)電流低于0.3 mA時(shí)無肌肉運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，則選取該部位注入0.5%羅哌卡因與1%利多卡因混合液2 ml，再將設(shè)備電流提升至1 mA并補(bǔ)充注入混合麻醉液18 ml。頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉中將穿刺點(diǎn)設(shè)立在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，穿刺后未見血液與腦脊液，再注入麻醉藥物。觀察組患者采用神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)臂叢加頸淺叢阻滯麻醉方案，應(yīng)用超聲探頭尋找頸內(nèi)靜脈與頸總靜脈，明確臂叢神經(jīng)位置后平面刺入穿刺針，應(yīng)用神經(jīng)刺激器明確進(jìn)針抵達(dá)神經(jīng)位置后注入麻醉藥物。頸淺叢阻滯麻醉中同樣應(yīng)用超聲進(jìn)行陰道，探尋胸鎖乳突肌后緣、斜角肌及頸闊筋膜等位置后再行麻醉藥物注入。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉操作時(shí)間、神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及神經(jīng)阻滯完善時(shí)間。手術(shù)后評(píng)估其阻滯效果：麻醉處置后肌肉松弛且無上肢疼痛為優(yōu)；肌肉松弛伴隨輕度疼痛，且輔助應(yīng)用靜脈麻醉為良；麻醉處置后仍存在嚴(yán)重上肢疼痛而改行全麻為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的麻醉阻滯效果比較 對(duì)照組患者麻醉阻滯效果中優(yōu)38例（88.4%），良5例（11.6%）；觀察組患者中優(yōu)39例（90.7%），良4例（9.3%），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組患者的麻醉效率比較 對(duì)照組患者的麻醉操作時(shí)間為（3.9±2.6）min，神經(jīng)阻滯起效時(shí)間為（5.9±1.4）min，神經(jīng)阻滯完善時(shí)間為（11.5±2.8）min；觀察組患者的麻醉操作時(shí)間為（2.1±0.2）min，神經(jīng)阻滯起效時(shí)間為（3.0±0.8）min，神經(jīng)阻滯完善時(shí)間為（7.4±2.8）min，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

頸叢神經(jīng)和臂叢神經(jīng)支配鎖骨及其周邊皮膚，其中，臂叢神經(jīng)主要支配鎖骨外側(cè)區(qū)域，頸叢神經(jīng)支配鎖骨內(nèi)側(cè)區(qū)域，因此對(duì)臂叢和頸神經(jīng)叢C3～T1區(qū)域進(jìn)行聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉是進(jìn)行肩鎖手術(shù)的基礎(chǔ)[3]。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)頸淺神經(jīng)叢和臂叢進(jìn)行聯(lián)合阻滯麻醉，其阻滯麻醉效果顯著優(yōu)于單一頸叢或臂叢阻滯，可緩解阻滯帶來的肌肉緊張感和穿刺部位酸脹感，提高錐管內(nèi)麻醉的安全性，降低聲嘶并發(fā)率[4]。

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉中主要通過尋找\"落空感\(zhòng)"和\"異感\(zhòng)"分別定位頸淺叢和臂叢神經(jīng)阻滯點(diǎn)，但因患者體質(zhì)具有差異性，甚至部分患者身體結(jié)構(gòu)與常人有異，導(dǎo)致阻滯穿刺點(diǎn)定位的精準(zhǔn)度欠佳[5]。無法準(zhǔn)確把握注藥針刺點(diǎn)便會(huì)影響到神經(jīng)阻滯麻醉的順利開展，甚至延長患者穿刺時(shí)間，或給患者帶來反復(fù)穿刺痛苦。伴隨臨床麻醉科技發(fā)展，神經(jīng)刺激器成為尋找準(zhǔn)確阻滯穿刺點(diǎn)的重要手段，它改變了靠患者感官和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺定位的傳統(tǒng)方式，通過電流刺激肌肉收縮，從而確定阻滯目標(biāo)神經(jīng)[6]，但該項(xiàng)技術(shù)仍然不能保證局部使用的麻醉藥徹底達(dá)到阻滯神經(jīng)目的，依舊存在失敗風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中對(duì)肩鎖手術(shù)患者在神經(jīng)刺激器的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用超聲引導(dǎo)麻醉技術(shù)，通過超聲顯像技術(shù)明確局部神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)，從而提高了神經(jīng)定位的精準(zhǔn)程度，確保神經(jīng)周圍麻醉藥效的有效擴(kuò)散。

本組患者經(jīng)該方案麻醉后，其麻醉阻滯效果及麻醉效率均得到顯著改善，并且多項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)均明顯好于單純應(yīng)用神經(jīng)刺激器開展麻醉的患者，證實(shí)應(yīng)用超聲技術(shù)可提升神經(jīng)阻滯麻醉質(zhì)量。

綜上所述，在肩鎖手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)臂叢加頸淺叢阻滯麻醉可保證良好的麻醉效果，并且能夠提升麻醉效率，具有良好應(yīng)用價(jià)值。

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編輯/蔡睿琳